Дата публикации: 01.05.2025

Распространённость патологии:

• Латеральный эпикондилит (ЛЭ): 1-3% популяции, пик в 35-50 лет (Shiri et al., 2006)
• Медиальный эпикондилит (МЭ): в 3-7 раз реже, чаще у спортсменов (гольф, бейсбол) и рабочих специальностей

Современные исследования (Kraushaar & Nirschl, 1999; Millar et al., 2020) опровергают классическую "воспалительную" модель, демонстрируя:

• Дегенеративный процесс (тендиноз) с нарушением архитектоники коллагена (типы I→III)
• Неоваскуляризацию (допплер-УЗИ выявляет патологический кровоток в 80% хронических случаев)
• Нейрогенное воспаление (роль субстанции P и кальцитонин-ген-связанного пептида)

Доказательная база (уровень А):

• Эксцентрические упражнения (Alfredson et al., 1998) - эффективность 68-82%
• Тейпирование (снижение нагрузки на 27% по EMG-исследованиям)
• Физиотерапия, ударно-волновая терапия (ESWT): 3-5 сеансов, ответ у 60-75%

2.1. Кортикостероиды (ГКС) – "золотой стандарт" краткосрочного обезболивания. Препараты: дипроспан (бетаметазон), кеналог (триамцинолон), гидрокортизон (при поверхностных инъекциях)

Техника введения:

• Латеральный эпикондилит: инъекция в точку максимальной болезненности (1–2 см дистальнее латерального надмыщелка)
• Медиальный эпикондилит: инъекция у медиального надмыщелка (избегать локтевого нерва!)
• Объём: 0.5–1 мл ГКС + 1–2 мл анестетика (лидокаин 1%)

Доказательства:
▸ Кокрановский обзор (2013): ГКС эффективны первые 4–6 недель (уровень доказательности А), но через 3 месяца эффект ниже плацебо.  
▸ Побочные эффекты: гипопигментация кожи, атрофия подкожной клетчатки (риск 12–15%).

Рекомендации:

• Не более 2–3 инъекций в год
• Комбинировать с эксцентрическими упражнениями

2.2. PRP (плазма, обогащённая тромбоцитами) – терапия выбора при хронических формах
Протокол: забор 20 мл крови → центрифугирование (1 или 2-этапный метод) → инъекция 2–3 мл PRP. Активация плазмы не требуется (исследования Mishra et al., 2014)

Механизм действия:

• Тромбоциты выделяют PDGF, TGF-β, VEGF → стимуляция регенерации коллагена I типа
• Снижение уровня субстанции P (нейрогенное воспаление)

Клинические данные:
▸ Mishra et al. (2014): через 24 недели PRP превосходит ГКС (93% vs 60% улучшений).
▸ Krogh et al. (2016): спорные результаты (незначимые различия с физраствором).

Лучший ответ при хроническом эпикондилите (>3 месяцев) , умеренной неоваскуляризации (по УЗИ). Курс лечения: 2-3 инъекции с интервалом 4–6 недель

2.3. Пролотерапия (склерозирующие инъекции). Препараты: гипертоническая глюкоза (12.5–25%) , полидоканол (склерозант для неоваскуляризации)

Механизм действия:

• Контролируемое повреждение → активация фибробластов → усиление синтеза коллагена

Исследования:
▸ Rabago et al. (2019): пролотерапия глюкозой дала 80% улучшение через 6 месяцев.
▸ Эффективность: сравнима с PRP при ранних стадиях.

2.4. Ботулинотерапия (инъекции ботулотоксина)
Препарат: Ботокс (20–60 ЕД)

Мишени:

• При латеральном эпикондилите – инъекция в разгибатели запястья
• При медиальном – в сгибатели/пронаторы

Эффект:

• Временный паралич мышц → снижение нагрузки на сухожилие
• Пик действия: 2–4 недели, длительность до 6 месяцев

Данные:
▸ Placzek et al. (2007): 70% пациентов без боли через 3 месяца.

2.5. Инъекции гиалуроновой кислоты

Механизм действия:

• Восстановление внеклеточного матрикса сухожилия
• Снижение механического трения

Исследования:
▸ Petrella et al. (2019): гиалуроновая кислота vs ГКС – аналогичная эффективность, но без побочных эффектов.

2.6. Комбинированные методы

Примеры протоколов:

1. PRP + ESWT (ударно-волновая терапия) → синергический эффект (исследование 2022, J Orthop Res).
2. Пролотерапия + тейпирование → снижение нагрузки на сухожилие.

Возможные критерии выбора метода лечения:

1. ГКС – для быстрого обезболивания, но с ограничениями по частоте.
2. PRP – лучший выбор при хронических формах (уровень доказательности В).
3. Пролотерапия/гиалуроновая кислота – альтернатива при непереносимости других методов
4. Ботулотоксин – экспериментальный метод при рефрактерных случаях.

Важно: Инъекции должны сочетаться с эксцентрической реабилитацией и коррекцией биомеханики движений.

Показания: Рефрактерные случаи (>12 мес)

Техники:

• Чрескожная тенотомия (УЗИ-навигация)
• Артроскопическая релиз (по Baker et al.)
• Открытая пластика сухожилий (методика Nirschl)

Результаты: 85-90% возврата к активности через 4-6 мес (Solheim et al., 2011)

1. Биологические терапии:

• Инъекции стволовых клеток (исследования Clarke et al., 2021)
• Ингибиторы VEGF (для подавления неоваскуляризации)

2. Персонализированная реабилитация:

• Биомеханический анализ движений
• Нейромышечный тренинг

3. Генная терапия:

• Эксперименты с TGF-β3 для стимуляции регенерации

Современный взгляд на эпикондилиты требует перехода от симптоматического лечения к патогенетическому. Комбинация эксцентрических упражнений, биологических методов и точной диагностики открывает новые возможности для управления этим сложным дегенеративным процессом.

Клинические рекомендации:

1. Старт с эксцентрической реабилитации + тейпирование
2. При резистентности - ESWT или PRP
3. Хирургия - только при четких морфологических изменениях