Дата публикации: 07.04.2025

Мочевая кислота (МК) – продукт пуринового обмена. Ее образуется много в организме при неправильном питании, нарушении метаболизма. Гиперурикемия – это основная причина подагры, хотя ГУ не всегда в нее переходит. Иногда гиперурикемия протекает без тяжелого поражения суставов, если человек меняет образ жизни. Возможно длительное течение такого начального этапа без явных симптомов.

Но при постоянно высоком уровнем МК без адекватной терапии, диеты риск подагры и ее клинических проявлений возрастает. В 10-20% случаев переизбыток МК приводит к отложению ее солей уратов в суставах, по которым подтверждают диагноз подагра. ГУ приводит и к другим заболеваниям: ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия.

ГУ страдает до 10% населения планеты. Подагра стартует у людей среднего возраста, в среднем в 40-50 лет. От нее чаще страдают мужчина (в 5-7 раз), поскольку у женщин до периода менопаузы эстроген работает как защитный фактор. В некоторых странах по распространенности ревматологических заболеваний подагра находится на втором месте после остеопороза. Если человек один раз пережил приступ, то вторая атака случается в течение года у 60% лиц. Это показывает, что первые симптомы нельзя оставлять без внимания, болезнь самостоятельно не пройдет.

Болезнь начинается с ГУ, которая на первом этапе протекает бессимптомно. До первого приступа пациенты к врачу не обращаются. Период атаки протекает остро с локальным воспалением сустава, проявляется такими признаками:

1. Сочленение сильно болит, особенно ночью, под утро.
2. При попытке согнуть сустав, потрогать его боль нарастает.
3. Ткань вокруг него краснеет, опухает.
4. В месте воспаления кожа горячая, возможно общее повышение температуры тела.
5. Из-за лихорадки ощущается общая усталость, пропадает аппетит.

Первый день эпизода самый тяжелый по симптоматике. Далее она затухает, проходит за 5-7 дней. После приступа наступает ремиссия. На старте болезни эпизоды случаются редко: 1 раз в 2 года или пару раз в год. Если оставить без лечения, атаки учащаются, при тяжелой форме случаются через несколько дней.

Для хронической патологии характерны такие признаки:

1. Боль практически постоянная, из-за чего суставы не могут полноценно выполнять свои функции.
2. Под кожей образуются характерные узелки творожистой консистенции – тофусы. Они имеют белый либо желтый цвет, постепенно разрастаются, могут достигать в диаметре 5 см и более. Они портят внешний вид, мешают передвижению, при травмировании есть риск инфицирования.
3. Из-за скопления кристаллов солей, дегенеративных процессов в хрящах и костях сустав деформируется.

Подагра начинается с одного сочленения, боль и отек несимметричный, только на одной стороне. Растворимость уратов зависит температуры: на пальцах рук и ног она ниже, поэтому кристаллы формируются преимущественно здесь. У мужчин главная мишень – большой палец на стопе, у женщин первыми страдают руки. Постепенно болезнь распространяется и на другие части тела.

Первичная форма развивается из-за врожденных дефектов ферментной системы, из-за чего МК синтезируется в избытке. Вторичная форма возникает из-за чрезмерного образования уратов из пуринов, неадекватного их выведения из организма, при комбинации различных факторов.

Основные причины ГУ и подагры:

1. Несбалансированное питание. При чрезмерном поступлении пуринов с мясом, копченостями, алкоголем организм не справляется с их переработкой.
2. Генетические факторы. Обмен МК регулируют ферменты. Если в организме не хватает гуанинфосфорибозилтрансферазы или повышена активность 5-фосфорибозил-1-синтетазы, то МК образуются в повышенной концентрации.
3. Сильное обезвоживание. Оно происходит при интенсивных тренировках, приеме мочегонных средств, способствует образованию кристаллов.
4. Сбои метаболизма. Сахарный диабет, ожирение являются как причиной, так и следствием гиперурикемии.
5. Заболевания почек. Если они не справляются с функцией выведения метаболитов, то они накапливаются в организме. Получается замкнутый круг, поскольку избыток уратов приводит к образованию камней в почках и еще сильнее ухудшает их работу.
6. Прием лекарств. Длительный курс терапии обезболивающими средствами, никотиновой кислотой, цитостатиками и другими лекарствами могут запустить ГУ.
7. Постоянная интоксикация. Она возникает при работе на опасных объектах, проживании на неблагополучной по экологии территории.

ГУ способна долго протекать бессимптомно, пока не случится первый приступ или пока анализы не покажут повышение уровня МК. Но состояние без клинических проявлений также опасно, поскольку это негативно влияет на эпителий сосудов и повышает резистентность клеток к инсулину, что оборачивается развитием метаболического синдрома, гипертонии, атеросклероза. Гиперурикемия дает старт подагре, при которой отложение кристаллов в суставах приводит к их деформации, ограничению подвижности вплоть до инвалидизации. Ураты образуют камни в почках, что может спровоцировать тяжелую почечную недостаточность. Она является основной причиной летальных исходов. Тяжелые патологии почек и недостаточность развивается в 20-50% случаев.

Когда из-за высокого уровня МК образуются и откладываются кристаллы в суставах, мягких тканях, внутренних органах, это подагра или подагрический артрит (при наличии особенностей иммунной системы). Артрит стартует, когда макрофаги продуцируют активно интерлейкины – медиаторы воспаления, высвобождаются цитокины. Это поддерживает воспаление в сочленении. Оно нарастает быстро, доходит до пика за 1-2 суток, поэтому подагра носит приступообразный характер.

Болезнь проходит три клинических стадии:

Патология развивается медленно. От первого приступа до хронической формы в зависимости от степени ГУ может пройти от 5 до 10 лет. Проблема в том, что начальная стадия протекает совершенно без симптомов, а первый приступ через пару дней проходит самостоятельно и не вызывает у пациента подозрений. К доктору обращаются, когда атаки беспокоят часто.

Лечением гиперурикемии и подагры занимается врач-ревматолог, специализирующийся на системных заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Диагностика требует комплексного подхода, так как симптомы подагры схожи с проявлениями ревматоидного артрита, псориатического артрита или инфекционного воспаления суставов. На первичном приеме доктор детально опрашивает пациента о характере боли (например, внезапное начало приступа ночью), длительности и локализации воспаления, наличии тофусов или камней в почках. При осмотре обращают внимание на выраженность отека, гиперемии кожи, локальную температуру в области пораженного сустава (чаще большого пальца стопы), а также на асимметричность поражения, что характерно для подагры. Для исключения ревматоидного артрита проверяют симметричность воспаления и наличие ревматоидных узлов.

Диагностические методы

1. Анализ крови. В острой фазе приступа в крови обнаруживают повышенную СОЭ (свидетельствует о воспалении), нейтрофильный лейкоцитоз, а также высокий уровень С-реактивного белка и ферритина. Уровень мочевой кислоты (МК) может быть выше 360 мкмоль/л, однако у 30% пациентов в период обострения он остается в норме из-за усиленной экскреции почками. Поэтому анализ повторяют в стадии ремиссии для подтверждения гиперурикемии.
2. Анализ мочи. В суточной моче определяют концентрацию уратов, белка и эритроцитов. Микроскопия осадка выявляет кристаллы мочевой кислоты, которые имеют характерную игольчатую форму. При нарушении функции почек (например, при мочекаменной болезни) в моче обнаруживают белок, лейкоциты или эритроциты.
3. Исследование синовиальной жидкости и тофусов. Артроцентез (пункция сустава) позволяет получить синовиальную жидкость для анализа под поляризационным микроскопом. Кристаллы моноурата натрия в ней имеют желтоватый оттенок и игольчатую структуру, что является «золотым стандартом» диагностики. Одновременно проводят бактериологический анализ для исключения септического артрита (при подагре жидкость стерильна). Биопсия тофусов также подтверждает наличие уратных отложений.
4. Визуализация

• Рентгенография в ранней стадии малоинформативна, но на поздних этапах выявляет субкортикальные кисты («пробойники») и эрозии костей.
• УЗИ суставов с допплерографией обнаруживает признаки воспаления (синовит, отек) и начальные отложения уратов («двойной контур» суставной щели).
• МРТ используется для оценки степени повреждения хрящевой ткани и мягких структур вокруг сустава.

Дополнительные исследования. Пациентам с подагрой обязательно назначают УЗИ почек для выявления уратных конкрементов, гидронефроза или признаков хронического пиелонефрита. При подозрении на вторичную подагру (например, при миеломной болезни или лимфопролиферативных заболеваниях) проводят анализ на мутации генов URAT1 и SLC2A9, регулирующих транспорт уратов.

Таким образом, диагноз подагры подтверждается сочетанием клинических признаков, лабораторных данных (наличие уратов в синовиальной жидкости) и визуализационных исследований. Это позволяет дифференцировать заболевание от других артритов и своевременно начать лечение.

Тактика лечения зависит от стадии и проявлений заболевания. При бессимптомной ГУ специфическую терапию лекарствами не проводят. Пациенту необходимо скорректировать меню, увеличить активность и потребление жидкости, но не допускать перегрузки суставов интенсивными тренировками. Следует нормализовать вес, носить свободную обувь на каблуке не выше 2 см. При подагре медикаментозные приемы сочетают со строгой диетой, физиотерапией. В тяжелых случаях, а также для удаления крупных тофусов применяют хирургические приемы.

При подагре необходимо ограничить, свести к минимуму употребление продуктов, богатых пуринами. Эти соединения превращаются в мочевую кислоту и откладываются в виде солей в суставах. Провоцируют усиление симптомов:

• мясо, особенно красное (телятина, говядина), курица;
• субпродукты (мозги, печень, язык);
• рыба, включая сельдь, шпроты;
• наваристые бульоны, холодец;
• морепродукты, особенно мидии и устрицы, икра;
• алкогольные напитки, в первую очередь пиво;
• сладости;
• соленые и острые колбасы, копченые сыры;
• пряности.

Пациентам с таким диагнозом нужно контролировать размеры порции, поскольку заболевание часто идет параллельно с лишним весом. Жиры не являются запрещенными, поэтому в рацион вводят сливочное и растительное масло, но их также следует использовать в меру, чтобы избежать перебора по калориям. Разрешено употреблять легкие супы, каши и другие блюда из круп, фрукты и овощи, яйца, соки, морсы. Диета необходима рациональная, низкокалорийная, но без голодания. Допустимо проводить разгрузочные дни, но с достаточным потреблением жидкости. Диетические правила важно соблюдать постоянно в течение всей жизни.

Для выведения МК, чтобы она не откладывалась в кристаллы солей, увеличивают количество потребляемой жидкости до 2-2,5 литров в сутки. Питье – преимущественно щелочные минеральные воды. Для ощелачивания мочи, предотвращения образования камней уратного типа, при нефропатии назначают гидрокарбонат или цитрат натрия.

Нормой по содержанию МК считается до 340 мкмоль/л у женщин и до 450 мкмоль/л у мужчин. При превышении этих параметров, наличии приступов для терапии заболевания назначают:

1. НПВС. Они уменьшают воспаление, устраняют боль. НПВС при подагре применяют короткими курсами при обострении, поскольку при длительной терапии они негативно воздействуют на ЖКТ.
2. Кортикостероиды. Если НПВС не дают эффекта или их нельзя принимать пациенту, используют гормональные средства для улучшения самочувствия. Их также практикуют небольшими курсами, принимают в виде таблеток либо делают инъекции. Острые приступы купируют уколами дипроспана при условии, что исключен септический артрит.
3. Колхицин. Это основной специфический препарат против острых приступов и для приема во время ремиссии, чтобы снизить риск повторных атак. При правильном приеме колхицин облегчает симптомы уже через 12 часов после применения.
4. Урикодепрессоры. Они понижают уровень МК, так как подавляют работу ксантиноксидазы – фермента, отвечающего за синтез кислоты. При длительном курсе лекарство уменьшает частоту атак, предотвращает скопление уратных кристаллов.
5. Ингибиторы ксантиноксидазы. От урикодепрессоров эта группа препаратов отличается меньшим риском побочных эффектов (гепатотоксичность, инфекции дыхательных путей).
6. Урикозурические средства. Соединения не позволяют МК накапливаться в канальцах почек, за счет чего кислота и ее соли лучше выводятся из организма.

Кроме них, есть средства комбинированного типа, которые одновременно содержат ингредиенты с урикодепрессивным и урикозурическим эффектом.

При ремиссии заболевания, пациентам с подагрическим артритом показана физиотерапия. Ее сеансы:

• улучшают кровоснабжение и метаболизм на местном уровне;
• блокируют распространение воспалений;
• устраняют застойные явления;
• улучшают мобильность сочленения;
• избавляют от боли и отека;
• способствуют рассасыванию и выведению кристаллов солей.

Хорошие результаты дает фонофорез в сочетании с гидрокортизоном, терапия лазером, магнитом. Для лечения подходят компрессы с димексидом, бишофитом и аппликации из парафина, озокерита, лечебных грязей. Пациентам следует регулярно посещать курорты с бальнеологическими ваннами разного состава: радоновые, йодо-бромные, сероводородные.

При подагре тофусы подлежат удалению по нескольким причинам:

1. Они могут появляться на открытых участках тела, вызывают косметический дефект.
2. При значительных размерах они ограничивают подвижности конечности, вызывают сложности с выбором обуви.
3. Наросты способны увеличиваться в размерах, сливаться в агломерации. Тофусы сами не проходят, не рассасываются.
4. Есть риск травмирования, вскрытия узла, что чревато инфицированием.

Тофусы можно удалять амбулаторно под местным обезболиванием. При осложнении подагры, когда сустав сильно деформирован, выполняют операцию по его замене – эндопотезирование.

Специфических мер для полного предотвращения нарушений обмена мочевой кислоты (МК) не разработано, однако минимизировать риски можно через коррекцию образа жизни. Ключевые рекомендации включают:

• Сбалансированное питание. Исключение продуктов с высоким содержанием пуринов: красное мясо (говядина, баранина), субпродукты (печень, почки), морепродукты (анчоусы, сардины), алкогольные напитки (пиво, красное вино), сладкие газировки. Акцент на употребление низкопуриновых продуктов: молочная продукция, овощи (кроме щавеля и цветной капусты), фрукты (особенно вишня и черешня), крупы.
• Нормализация веса. Ожирение увеличивает выработку МК и нагрузку на суставы. Снижение массы тела должно быть постепенным, чтобы избежать обезвоживания и резких колебаний уровня кислоты.
• Регулярная физическая активность. Умеренные нагрузки (ходьба, плавание, йога) улучшают кровообращение и метаболизм, но следует избегать травм и перегрузок суставов, которые могут спровоцировать приступ.
• Гидратация. Выпивать не менее 2–2,5 л воды в сутки для ускорения выведения уратов. Щелочная минеральная вода усиливает растворение кристаллов МК.
• Отказ от вредных привычек. Алкоголь (особенно пиво) блокирует экскрецию МК, а курение усугубляет окислительный стресс и риск сердечно-сосудистых осложнений.
• Контроль сопутствующих заболеваний. Регулярное наблюдение у терапевта или ревматолога при гипертонии, диабете, атеросклерозе, которые часто сопровождают подагру.

Для лиц с наследственной предрасположенностью

• Ежегодное обследование: анализ крови на уровень МК, УЗИ суставов и почек.
• При первых признаках гиперурикемии (слабость, дискомфорт в суставах) — консультация ревматолога.

Пациентам с подтвержденной подагрой

• Стабилизация уровня МК. Поддержание концентрации ниже 360 мкмоль/л через прием уратоснижающих препаратов (аллопуринол, фебуксостат) под контролем врача.
• Предотвращение осложнений. Регулярный скрининг состояния почек (УЗИ, анализ мочи) для выявления уратных камней и пиелонефрита.
• Избегание триггеров приступов. Ограничение стрессовых ситуаций, переохлаждения, обезвоживания, резких диет.

Назначается только в особых случаях:

• При химиотерапии или лечении лимфопролиферативных заболеваний, сопровождающихся массивным распадом клеток (например, миеломная болезнь).
• Используются препараты, ингибирующие образование МК (аллопуринол) или ускоряющие её выведение (бензбромарон).

Прогноз при подагре благоприятный при строгом соблюдении рекомендаций: адекватная терапия снижает частоту приступов, а ранняя диагностика предотвращает деформацию суставов и поражение внутренних органов.