Дата публикации: 11.03.2025

Пункция – распространенный прием в неврологии. В спинном мозге взрослого человека находится около 150-200 мл жидкости. Она постоянно обновляется, за сутки объем вырабатываемого ликвора достигает 0,5 л. Во время пункции отбирают не более 20 мл вещества. Хотя она несет определенные риски для больного, но предоставляет много возможностей. Такой прием практикуют, если нужно:

• проверить спинномозговое давление или снизить его при его повышении в черепе, при наличии водянки, травмах, кровоизлияниях;
• уточнить диагноз при рассеянном склерозе, нейролейкемии, полинейропатии;
• сделать забор жидкости, чтобы изучить ее состав;
• обеспечить анестезию;
• ввести антибиотики и другие лекарственные препараты;
• провести химиотерапию в подоболочечном слое;
• ввести контрастное вещество, чтобы выполнить миелографию.

Если нет крайней необходимости, то вместо инвазивной пробы применяют разные приемы нейровизуализации, например, обследование при помощи магнитно-резонансной или компьютерной томографии.

Спинномозговая пункция показана при подозрении на разные неврологические заболевания и острые состояния:

• энцефалит, менингит (вирусный, бактериальный, острый, хронический);
• рассеянный склероз и другие патологии ЦНС с демиелинизацией, саркоидоз;
• кровоизлияние внутримозгового или субарахноидального типа;
• повышенное внутричерепное давление;
• гипертензивная гидроцефалия, внутричерепная гипертензия или гипотензия;
• синдром Гийена-Барре;
• энцефалопатия генетического происхождения;
• карциноматозный менингит с метастазами;
• нейролейкемия;
• онкология оболочек головного и спинного мозга;
• эмболия сосудов септического типа;
• системная красная волчанка;
• паранеопластический синдром;
• лихорадка неизвестного происхождения у детей младше 2 лет.

Сеанс назначают, если невозможно больному сделать КТ или МРТ при травмах либо кровоизлиянии, если эти проверки дают отрицательный результат.

Противопоказание к сеансу – инфекционные болезни кожи в месте введения иглы, включая абсцесс, флегмону, а также врожденные аномалии, спондилез, ламинэктомия. В таких случаях врачи выбирают альтернативную точку для манипуляций рядом с пораженной областью, обеспечивают доступ в шейной зоне на уровне С1-С2 или субокципитальный вариант, который контролируют рентгенографическим оборудованием.

Не проводят пункцию больным с подозрением на образования в мозге большого объема, включая опухоли, гематомы, абсцессы, либо, когда есть опасность вклинения ствола головного мозга в большое затылочное отверстие. Нежелательно использовать обследование при заниженных показателях тромбоцитов в крови, при коагулопатии, чтобы не спровоцировать спинальную гематому. Если есть беспокоящие симптомы (сбои психики, отек диска зрительного нерва, грыжа), предварительно проводят МРТ или КТ.

С осторожностью практикуют пункцию, выводят минимальный объем ликвора, если у больного подозревают кровоизлияние из-за разрыва аневризмы, чтобы не спровоцировать повторный разрыв, а также при блокаде субарахноидальной области спинного мозга, иначе может усилиться неврологический дефицит.

Спинномозговая пункция проводится планово и в экстренных случаях. В ходе общего обследования для постановки диагноза больной обычно сдает анализы мочи и крови, включая на уровень тромбоцитов, обследуется при помощи КТ или МРТ. Специфическая или дополнительная подготовка не требуется. Доктор объясняет суть метода, рассказывает о возможных осложнениях. Пациент должен рассказать врачу, если он принимает на постоянной основе какие-либо препараты, имеет хронические заболевания. За неделю прекращают прием антикоагулянтов, чтобы снизить риск кровотечения или гематомы. Женщина перед люмбальной пункцией, особенно с применением контрастных компонентов, должна быть уверена в отсутствии беременности, поскольку сеанс несет определенные риски для плода.

Пункцию проводят по стандартной схеме. Медсестра готовит необходимые приспособления и материалы: перчатки, корнцанг, шприцы и пробирки для сбора ликвора, обеззараживающие растворы, иглы для спинномозговой пункции со стилетом, анестетики.

Сеанс проводят по такой схеме:

1. Пациент принимает необходимое положение. От этого зависит успешность проведения манипуляций. Больной ложится на кушетку на бок, принимает позу эмбриона: округляет спину, подтягивая колени к голове.
2. Врач выбирает точку введения иглы. Стандартное место – между 3 и 4 позвонками поясничного отдела (между остистыми отростками).
3. Кожу обрабатывают спиртовыми антисептиками. Место прокола отгораживают стерильной простыней.
4. Больному делают анестезию. Для местного обезболивания применяют раствор новокаина концентрацией 0,5%.
5. Доктор выполняет пункцию. К игле присоединяют мандрен, прокалывают кожу, вводят иглу, преодолевая сопротивление связок и оболочки мозга. По мере перемещения иглы мандрен периодически отсоединяют для проверки вытекания ликвора. При достижении инструментом субарахноидального пространства ощущается провал в него. Как только начинает вытекать ликвор, иглу перемещают еще на 1-2 мм.
6. Пациент меняет положение тела. Он медленно выпрямляется. Врач убирает мандрен, подключает манометр, проверяет уровень давления. Если нужно усилить выделение жидкости для забора, больного просят покашлять, нажимают на яремную вену. При необходимости специалист выполняет другие манипуляции: вводить лекарства, снижает внутричерепное давление за счет отвода достаточного объема жидкости.
7. Место прокола закрывают повязкой. После сеанса врач дает рекомендации по дальнейшему восстановлению.

После пункции больному необходимо неподвижно полежать 3 часа. Еще в течение нескольких сток нельзя активно двигаться, важно выпивать достаточное количество жидкости. Доктор порекомендует для приема средства от головной боли. Если в месте прокола усилится отек или покраснение, нужно обратиться к врачу.

У детей и взрослых техника выполнения процедуры немного отличается. Детям иглу вводят перпендикулярно позвоночной линии, взрослым – под небольшим углом.

Жидкость во время спинномозговой пункции набирают не менее чем в 3 пробирки:

1. Для анализа на уровень белка, глюкозы.
2. Для серологической диагностики, оценки клеточного состава вещества.
3. Для бактериологического анализа.

При подозрении на туберкулезный менингит ликвор набирают и в четвертую пробирку, чтобы проверить наличие фибриновой пленки. В норме ликвор должен быть прозрачным, без каких-либо взвесей. При наличии гематом внутри черепа собранное вещество содержит примеси крови, ее сгустки. Если есть неврологическая инфекция, то ликвор мутный, с хлопьями, осадком, белого или другого ненормального цвета. Если у пациента гипертензия внутричерепного вида, то жидкость прозрачная, но истекает под давлением.

Примесь крови может возникать и при повреждении сосуда в ходе манипуляций. В этом случае выполняют дифференциальную диагностику:

1. Если при сборе материала он во всех 3 пробирках имеет одинаковый цвет, это указывает на субарахноидальное кровоизлияние.
2. При появлении крови из-за травмы при пункции оттенок субстанции постепенно светлеет от первой к третьей пробирке.

Также специалист обращает внимание на цвет жидкости над осадком: желтый ее оттенок является надежным признаком кровоизлияния. Ксантохромия наступает через 3-4 часа после кровоизлияния из-за распада эритроцитов и разрушения гемоглобина.

Стандартные показатели для диагностики отобранного ликвора:

1. Относительная плотность. В норме должна быть 1,005-1,008. Повышение параметра подтверждает воспалительные процессы, снижение указывает на чрезмерное образование жидкости.
2. рН. Стандартное значение 7,35-7,8. Снижение рН характерно для энцефалита, менингита, повышение указывает на эпилепсию, мозговой сифилис, паралич, алкоголизм хронического течения.
3. Цвет, прозрачность. Их проверяют сразу после сбора и после центрифугирования. Нормальным считается бесцветная, прозрачная субстанция. Появление желтого оттенка подтверждает кровоизлияние, повышенный уровень белка, гипербилирубинемию. Если у пациента желтуха, есть метастазы, вещество имеет темный цвет
4. Общий цитоз. У здорового человек в 1 мкл обнаруживается не более 5 клеток. Повышение нейтрофильного цитоза подтверждает бактериальную инфекцию, лимфоцитарного – хроническое течение неврологических заболеваний.
5. Концентрация белка. При нормальном состоянии этот параметр не более 0,45 г/л. Увеличение наблюдается из-за менингита, опухолей мозга, при нейросифилисе, воспалениях, энцефалитах.
6. Уровень глюкозы. Ее нормальный уровень от 2,2 до 3,9 ммоль/л. Характеристика зависит от содержания сахара в крови пациента. Если значение занижено, то можно заподозрить туберкулезный или другой бактериальный менингит. Высокое значение глюкозы наблюдается при инсульте.
7. Микробиология. В лаборатории ликвор проверяют с окрашиванием по Граму для подтверждения бактериальных инфекций, на наличие кислотоустойчивых бактерий (при туберкулезе), проверяют тушью (для грибковых инфекций).

При необходимости перечень параметров расширяют, проводят проверку по лимфоцитам, нейтрофилам, макрофагам, измененным и опухолевым клеткам, полибластам и т.д. Также проводят специфические тесты, чтобы подтвердить или опровергнуть подозрение. РИФ, реакция Вассермана и РИБТ требуются, чтобы исключить нейросифилис. Тестирование требуется для проверки антигенов опухолей, для поиска антител к определенным вирусам.

Самое сложное последствие – вклинение, которое может возникнуть при внутричерепной гипертензии из-за объемных процессов в мозге, но оно случается редко. Распространенное последствие – головная боль, от которой страдает до 30% пациентов. Она наблюдается в течение 1-3 суток после сеанса. Также возможна боль в нижней части спины, которая отдает в ногу. Она возникает из-за поражения корешков мозга. Редко наблюдается инфаркт спинного мозга, кортикальная слепота, глухота.