Дата публикации: 07.04.2025

МК образуется при распаде пуриновых оснований, поступающих с пищей (красное мясо, субпродукты, морепродукты, алкоголь) или синтезируемых в организме. В норме 2/3 кислоты выводится через почки, а 1/3 – через кишечник. При нарушении экскреции или избыточном производстве МК развивается гиперурикемия. Длительная гиперурикемия может годами протекать бессимптомно, но при достижении критической концентрации кристаллы оседают в суставах, активируя иммунные клетки (нейтрофилы), что запускает каскад воспалительных реакций с отеком, гиперемией и интенсивной болью. От этой патологии в мире страдает до 2,5% лиц, подагра поражает людей с возрастом:

По данным ВОЗ, подагрой страдает 1-4% населения планеты, причем гендерные различия выражены четко:

• Мужчины – заболевание дебютирует в 40-50 лет, что связывают с высоким уровнем мочевой кислоты на фоне андрогенов и повышенного потребления пуринов. Риск увеличивается при ожирении, гипертонии, злоупотреблении алкоголем.
• Женщины – эстрогены до менопаузы ускоряют выведение МК, поэтому первые приступы подагры возникают после 55-60 лет. Исключение – случаи ранней менопаузы, гормональной терапии или врожденных дефектов пуринового обмена.

С начала XXI века отмечен рост заболеваемости среди лиц возраста 30-40 лет, что объясняют:

• Распространением метаболического синдрома (ожирение, инсулинорезистентность);
• Наследственной отягощенностью (мутации генов URAT1, SLC2A9);
• Изменениями в питании (чрезмерное употребление фастфуда, сладких напитков).

У молодых пациентов подагра протекает агрессивнее: приступы возникают чаще 3-4 раз в год, а топхи (уратные узлы) формируются уже через 5-7 лет после дебюта. Это требует ранней диагностики (анализ на МК, УЗИ суставов) и комплексной терапии, включая ограничение пуринов (до 150 мг/сутки), гидратацию (2-3 л воды ежедневно) и контроль сопутствующих заболеваний.

На начальном этапе заболевание протекает бессимптомно, несмотря на постепенное накопление мочевой кислоты (МК) в крови. Лишь у некоторых пациентов отмечаются неспецифические признаки подагры: периодическая слабость, дискомфорт в суставах, легкий зуд кожи или запоры, которые редко связывают с подагрой. Основной причиной обращения к врачу становятся острый болевой приступ и воспаление сустава. Боль возникает внезапно, часто ночью или под утро, стремительно усиливается в течение нескольких часов, достигая пика интенсивности. Пораженная область краснеет, отекает, становится горячей на ощупь, а движения резко ограничены. Первый эпизод длится от 3–4 часов до 3–4 суток, после чего симптомы стихают самостоятельно или под действием препаратов. В межприступный период пациенты чувствуют себя здоровыми, что создает ложное ощущение выздоровления.

Другие симптомы подагры:

1. Лихорадка. При подагре воспаление провоцирует повышение температуры тела до 38–39°C, а локальный нагрев сустава может достигать 40°C.
2. Почечные нарушения. Уратные камни, образующиеся из кристаллов МК, нарушают функции почек: возникают колики, микрогематурия (кровь в моче), никтурия (ночные позывы), а в тяжелых случаях – почечная недостаточность.
3. Хроническая интоксикация. Высокий уровень МК и воспалительные цитокины вызывают устойчивую слабость, снижение работоспособности.
4. Тофусы. При длительной гиперурикемии вокруг суставов формируются плотные узлы – тофусы, заполненные кристаллами уратов. Они имеют белесый или желтоватый цвет, могут разрастаться до 5 см, деформируя суставы стоп, кистей, локтей. При присоединении инфекции тофусы нагнаиваются, оставляя после вскрытия рубцы.

При переходе в хроническую форму из-за нарушения обмена веществ вокруг сочленения формируются тофусы. Скопления МК провоцирует узлы. Их размер варьируется от нескольких миллиметров, доходит до 5 см в диаметре. У них творожистая консистенция, желтоватый или белесый цвет. Характерное место появления тофусов – пальцы ног и рук, локти. Иногда наросты обнаруживаются на других частях тела и органах, даже на ушах.

У мужчин патология обычно затрагивает большой палец и другие суставы нижних конечностей. Женщины страдают от поражения нескольких сочленений сразу, у них первыми болят кисти рук.

Патология развивается, если здоровые почки не справляются с чрезмерным уровнем МК или ее образуется нормальный объем, но почки работают некорректно. К факторам риска относятся:

• наследственная предрасположенность к сбоям в пуриновом обмене;
• избыток этих соединений в меню;
• заболевания почек, из-за чего они не способны выполнять свои функции (поликистоз, гидронефроз органа);
• длительный прием в больших дозах противовоспалительных или мочегонных средств, витамина В3;
• изнурительное голодание;
• усиление распада нуклеотидов из-за операций, гемодиализа, химиотерапии;
• системные заболевания: сахарный диабет, гипертония, гипотериоз, анемия;
• травмы суставов;
• инфекции: ангина, пневмония, туберкулез, сифилис.

Подагра издавна носила название «болезни королей» или «аристократов», поскольку её развитие напрямую связывали с избыточным потреблением дорогих и деликатесных продуктов, доступных лишь высшим слоям общества. Рацион знати включал большое количество мяса (мочевую кислоту особенно красного), дичи, печени, почек, морепродуктов, а также алкоголя — пива, крепких вин и дистиллятов. Эти продукты богаты пуриновыми основаниями — веществами, которые при метаболизме превращаются в (МК). При их чрезмерном употреблении печень не успевает перерабатывать пуриновые соединения, а почки — выводить избыток МК, что приводит к гиперурикемии (уровень МК свыше 360 мкмоль/л). В результате кристаллы моноурата натрия откладываются в суставах, вызывая воспаление и боль.

Современные исследования подтверждают, что ключевым триггером подагры остаётся нарушение пуринового обмена. Например, 100 г печени содержат до 300 мг пуринов, а в пиве, помимо самих пуринов, присутствует этанол, блокирующий выведение МК через почки. Красное мясо и морепродукты (сардины, анчоусы) увеличивают синтез МК, а сладкие газированные напитки, богатые фруктозой, стимулируют её производство в печени. При этом дефицит воды и обезвоживание (частое явление при употреблении алкоголя) снижают растворимость уратов, ускоряя их оседание в тканях.

В зависимости от проявления, патологию делят на такие типы:

1. Гиперурикемия без симптомов. При ней регистрируется высокая концентрация мочевой кислоты в крови, но других специфических признаков нет.
2. Подагрический артрит острого вида. Обострения возникают с утра после обильного застолья с алкоголем, инфекций, тяжелой физической работы или интенсивных тренировок. Боль резкая, внезапная со скачками температуры до 38-39 градусов, с покраснением или посинением кожи над пораженным сочленением.
3. Интервальная подагра. Это период между рецидивами. Более 60% людей после первого приступа испытывают второй эпизод в течение года. Дальше бессимптомные интервалы становятся короче, а приступы тяжелее, патология распространяется на другие сочленения.
4. Подагрический артрит хронического вида. Дальнейший рост кристаллов уратов приводит к постоянной боли, деформации суставов, утрате их подвижности.
5. Тофусная подагра. При этом типе обнаруживаются тофусы под кожей, на костях, внутренних органах. Они видны при обычном осмотре. К ним больно дотрагиваться, они покрываются нарывами, язвами.

Первичная форма носит наследственный характер либо развивается из-за недостатка ферментов для нормального метаболизма мочевой кислоты. Вторичная – это результат других патологий, при которых кислота синтезируется в избытке. Все типы заболевания требуют лечения.

Подагра прогрессирует постепенно: от первого приступа боли до хронического типа проходит около 10 лет. Темпы прогресса болезни зависят от степени гиперурикемии. Она проходит такие этапы:

Кроме сильной боли, патология вызывает деформацию сочленений, из-за чего они не могут выполнять полноценно функции. Поскольку болезнь чаще затрагивает стопы, то приступы ограничивают подвижность человека. Воспаление может распространяться на соседние ткани: сухожилия, мышцы. Из-за этого и хронической боли развивается депрессия.

Обилие уратов приводит к камням в почках и нарушению их работы вплоть до почечной недостаточности. При повреждении тофусов возможно нагноение. Вместе с подагрой у человека параллельно развиваются гипертония, диабет, атеросклероз, поэтому у пациентов возрастает риск от сердечно-сосудистых патологий. У лиц с таким диагнозом нередко регистрируются повреждения нервных окончаний, ухудшение зрения.

С жалобами необходимо обращаться к терапевту, который направляет к ревматологу. Подагру диагностируют, если у пациента обнаружены кристаллы мочевой кислоты, тофусы и как минимум 6 признаков из утвержденного ВОЗ списка:

1. Хотя бы один раз или больше пациент испытывал характерную атаку в суставах с острой болью.
2. Симптомы воспаления сильно выражены в первый день приступа.
3. Лабораторными методами подтвержден высокий уровень МК.
4. Подтвержден моноартрит – воспалительный процесс в одном суставе.
5. Кожа над болезненным сочленением красного цвета.
6. Большой палец на нижней конечности опухает, болит.
7. На одной из стоп поражен большой палец.
8. Сочленения нижней конечности поражены с одной стороны.
9. Визуально заметны тофусы и аналогичные образования.
10. Суставной отек несимметричного типа.
11. Рентгенография показывает наличие кист под кортикальным пластом без признаков эрозии.
12. Суставная жидкость стерильная.

Для подтверждения диагноза доктор проводит осмотр, оценивает изменения кожных покровов, формы и размера сочленения, его амплитуду, наличие тофусов. Для лабораторного подтверждения кровь анализируют на содержание уратов, но примерно у трети людей этот параметр может оставаться в норме даже в период атак. Синовиальная жидкость, полученная доктором пункцией из сустава либо из тофусов, также проверяется на ураты. Если под поляризационным микроскопом обнаружены кристаллы солей иглообразного вида, то это однозначно подтверждает подагру.

Рентгенография информативна только на поздних стадиях, поскольку в начале патологии на снимке нет изменений. По мере прогресса сбоев в обмене МК формируется типичный признак недуга – субкортикальные кисты или «пробойники». Кроме рентгенографии, проводят УЗИ или МРТ поврежденных сочленений, назначают ультразвуковое исследование почек для обнаружения конкрементов и оценки их работы.

При диагностике для адекватного лечения подагру нужно дифференцировать от заболеваний, которые имеют схожую симптоматику. Это артриты разного типа: гнойный, ревматоидный, реактивный, псориатический. Боль в суставах и обездвиживание дают остеоартроз, отложения кристаллов, состоящих из пирофосфата кальция.

Диагностика должна быть комплексной. Нельзя полагаться только на анализ крови на ураты, поскольку в период обострения, когда пациенты обращаются к доктору, почки начинают усиленно работать, активно выводят МК и ее уровень может оказаться в норме.

Чем опасна подагра? Это системный недуг, поэтому полностью устранить ее и нормализовать обмен невозможно. Однако соблюдение строгой диеты, снижение веса и прием лекарств снижают частоту и выраженность острых фаз, минимизируют последствия болезни при подагре.

При подагре диета – один из ключевых моментов, поэтому она очень строгая и специфическая. Под запрет попадает много ингредиентов, которые в рациональном питании считаются полезными. Ее задача – свести к минимуму потребление продуктов, в которых пурины содержатся в избытке:

1. Красное мясо. В этой группе лидирует говядина, затем телятина, свинина, баранина.
2. Мясо курицы. Оно хоть и является диетическим, но для подагры это один из главных врагов, т.к. богато пуринами. Из мяса птицы опасного компонента меньше всего в индейке.
3. Рыба. Несмотря на обилие полезных жирных кислот, лицам с таким диагнозом запрещен лосось. Нельзя употреблять сардины, треску, кильку.
4. Морепродукты. Особенно опасны устрицы и все моллюски, обитающие в раковинах.
5. Субпродукты. В списке запрещенных компонентов печень, почки, мозги.
6. Наваристые бульоны из мяса, соусы на и основе, холодец.
7. Все виды колбас.
8. Грибы, бульоны из них.
9. Некоторые овощи и зелень: цветная капуста, щавель.
10. Алкогольные напитки, особенно красное вино, пиво.

Пациентам с подагрой необходимо выпивать достаточное количество воды (2-2,5 л в сутки), чтобы выводить избыток уратов. Питье должно быть щелочным. В рационе должны преобладать компоненты, в которых минимум пуринов. Это молочная продукция, крупы, орехи, овощи (картошка, морковь, помидоры), фрукты. Рыбу и мясо в отварном виде для обеспечения организма протеином допустимо употреблять не чаще 2-3 раз в неделю. Сало и сливочное масло не являются запрещенными. Снизить уровень МК помогут вишни, черешни, кофе.

При лечении подагры применяют:

1. Колцихин из безвременника – первая помощь во время приступа. Желательно его принимать сразу с началом атаки. Препараты этой группы, их дозировку должен выбирать врач, поскольку превышение дозы сопровождается побочными эффектами: рвотой, сбоями пищеварения, энтероколитом.
2. НПВС при подагре выписывают в максимальной дозировке, поскольку в небольшом количестве они не способны купировать приступ. Их длительный прием может спровоцировать заболевания желудка.
3. Глюкокортикоиды. Эту группу применяют в виде таблеток, суставных инъекций. Их назначают, когда колцихин или НПВС не дают терапевтического эффекта, их невозможно принимать из-за ограничений.
4. Канакинумаб. Моноклональные антитела эффективны при частых атаках, если пациенты не могут использовать соединения других групп.

При хроническом течении необходимо вывести кристаллы моноурата и предотвратить образование новых. Для этого важно поддерживать концентрацию МК ниже 360 мкмоль/л. Для этого назначают Аллопуринол или Фебуксостат, чтобы вывести соли, Бензбромарон – для активного выведения соединения через почки. Помогает пеглотиказа – ферменты для расщепления кристаллов.

Это хорошее дополнение к диете и медикаментозной помощи. Процедуры снимают воспаление и боль, убирают застойные явления, нормализуют работу сочленений. Для этого практикуют сеансы электрофореза, фонофореза, тепловое воздействие, терапию магнитом, ультразвуком. Процедуры назначает врач ревматолог, чтобы укрепить мышечный аппарат, активизировать кровообращение и обменные процессы.

В периоды обострения подагры физиотерапию комбинируют с компрессами из димексида, фонофорез сочетают с кортикостероидами. Хороший результат дает лечение грязями, парафином, ваннами с минеральными водами.

На запущенных стадиях, если тофусы большого размера, на них есть язвы, необходима помощь хирурга. Специалист удаляет подкожные образования, в которых сконцентрированы отложения МК. Это предотвращает риск самостоятельного их вскрытия, травмирования с местным инфицированием. При выраженной деформации сустава из-за воспаления проводят эндопротезирование.

При обращении к врачу на ранних стадиях и коррекции образа жизни прогноз благоприятный. Хотя полностью убрать проблему нельзя, но можно минимизировать приступы. Кроме назначенного доктором лечения, необходимо:

• придерживаться диеты с невысоким содержанием пуринов;
• соблюдать режим дня, полноценно отдыхать;
• нормализовать вес;
• вести подвижный образ жизни, регулярно гулять на свежем воздухе;
• заниматься физкультурой, но с адекватными нагрузками, чтобы не травмировать суставы;
• отказаться от вредных привычек: курения, алкоголя;
• выпивать достаточное количество воды ежедневно;
• избегать переохлаждения организма.

При снижении веса это нельзя делать резко. При физических нагрузках важно избегать обезвоживания. Строгая диета - ключевой момент в устранении причины и профилактики приступов подагры.