Дата публикации: 21.06.2023

С патофизиологической точки зрения выделяют ноцицептивную, нейропатическую и дисфункциональную типы боли. Ноцицептивная боль возникает при непосредственном поражении тканей и активации периферических болевых рецепторов. Нейропатическая боль развивается при повреждении, которое затрагивает соматосенсорную систему. Дисфункциональная боль формируется вследствие нейродинамических нарушений в центральной нервной системе. Как правило, при обследовании пациентов с дисфункциональной болью не удается выявить органические заболевания, которые могли бы объяснить возникновение болевого синдрома. Кроме того, существует сочетанная боль, типичным примером которой является боль в спине.

В зависимости от локализации болевого синдрома существуют следующие виды боли в спине:

• цервикалгия — боль в шее;
• цервикокраниалгия — боль в шее, распространяющаяся в голову;
• цервикобрахиалгия — боль в шее с иррадиацией в руку;
• торакалгия — боль в середине спины и в области грудной клетки;
• люмбалгия — боль в поясничной и/или пояснично-крестцовой области;
• люмбоишиалгия — боль в пояснице, иррадиирующая в ногу;
• сакралгия — боль в области крестца;
• кокцигодиния — боль в копчике.

По течению болевого синдрома выделяют острую (продолжительностью менее 4 недель), подострую (от 4 до 12 недель) и хроническую (более 12 недель) формы. У большинства пациентов, обращающихся за медицинской помощью, боль в спине носит острый характер, сохраняется несколько дней, хорошо купируется нестероидными противовоспалительными средствами и миорелаксантами. Приблизительно у трети пациентов боль сохраняется в течение шести недель и переходит в стойкую форму. Хронизация болевого синдрома может привести к появлению у пациента тревожных и депрессивных расстройств, ощущения ожидания боли, к формированию «болевого поведения», раздражительности. В связи с этим переход боли в хроническую форму требует другого подхода к ведению пациента, подбору более сложных терапевтических схем с включением антидепрессантов.

В зависимости от того, какие структуры позвоночника вовлекаются в патологический процесс, в клинической картине заболевания преобладают компрессионные или рефлекторные синдромы. Компрессионные синдромы развиваются, когда измененные структуры позвоночного столба сдавливают корешки, сосуды или спинной мозг. Рефлекторные синдромы возникают в результате раздражения различных структур позвоночника. По локализации различают вертеброгенные синдромы шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Болевой синдром в области спины является частым признаком многих ортопедических и неврологических патологий, некоторых заболеваний внутренних органов, обменных нарушений, опухолевых процессов. Рассмотрим подробнее наиболее частые причины боли в спине.

Остеохондроз позвоночника является одной из самых распространенных причин болевого синдрома в области спины. Локализация боли соответствует уровню поражения. Так, болевые ощущения в области шеи, иногда с иррадиацией в голову, свидетельствуют о патологических изменениях в шейном отделе, боли в позвоночнике посередине спины указывают на поражение грудного отдела, в области поясницы — на проблемы в пояснично-крестцовом отделе позвоночного столба. Болевые ощущения при остеохондрозе обычно умеренные тупые, носят постоянный или периодический характер, усиливаются после физической нагрузки и ослабевают в состоянии покоя. Опасаясь спровоцировать приступ, пациенты меняют положение тела медленно и осторожно.

При прогрессировании патологических изменений остеохондроз позвоночника может привести к формированию межпозвонковой грыжи, для которой характерны локальные транзиторные тупые боли, усиливающиеся во время двигательной активности, длительного пребывания в статичной позе и исчезающие в положении лежа. Постепенно боли становятся постоянными, сочетаются с выраженным мышечным напряжением, у некоторых пациентов развиваются люмбаго и люмбоишиалгия — приступы острой интенсивной боли в области поясницы и задней поверхности бедра.

При дегенеративных изменениях в дугоотростчатых суставах, соединяющих суставные отростки соседних позвонков, развивается спондилоартроз, который манифестирует локальными болями, возникающими при движениях и стихающими в покое. По мере прогрессирования заболевания у пациентов появляются утренняя скованность и постоянная тупая боль в спине в зоне поражения, которые нарастают при длительном сохранении позы.

Еще одним дегенеративным заболеванием позвоночника, протекающим с тупой ноющей болью в спине, является спондилез — хроническая патология, которая сопровождается дистрофическими изменениями передних отделов межпозвонковых дисков, обызвествлением передней продольной связки и образованием остеофитов в передних и боковых отделах позвоночника. Боли при спондилезе носят локальный характер, усиливаются к концу дня, на фоне перегрузки, переохлаждения, резких движений, иногда по ночам. Для спондилеза характерно очень медленное прогрессирование, при отсутствии других заболеваний позвоночника клинические проявления могут не усугубляться в течение десятилетий.

Боли в спине нередко наблюдаются при врожденных аномалиях позвоночника, иногда сочетаются с неврологической симптоматикой. Некоторые пороки развития позвоночного столба длительное время протекают бессимптомно и проявляют себя только в подростковом или даже во взрослом возрасте. Болевой синдром в области спины может возникать при следующих патологиях:

• Расщепление позвоночника (Spina bifida). Закрытая форма патологии проявляется умеренными локальными болями в пояснично-крестцовой области, к которым часто присоединяются нарушения чувствительности и рефлекторной сферы, мышечная гипотония.
• Сакрализация. Врожденная аномалия позвоночника, при которой V поясничный позвонок полностью или частично срастается с крестцом, является достаточно распространенным явлением и часто протекает бессимптомно, но у некоторых пациентов может сопровождаться болевым синдромом. При раннем начале (в возрасте около 20 лет) боль возникает после чрезмерной физической нагрузки, падения на ноги или прыжка, иррадиирует в нижние конечности, иногда сочетается с парестезиями. Характерно ослабление болей в положении лежа и их усиление при опускании на пятки, прыжке или в стоячем положении. Позднее возникновение болевого синдрома вызвано вторичными изменениями в суставах и позвонке. Боли появляются в среднем или преклонном возрасте и обычно локализуются только в поясничной области.
  
• Люмбализация. Врожденная аномалия, при которой первый крестцовый позвонок частично или полностью отделяется от крестца и «превращается» в дополнительный (шестой) поясничный позвонок, является причиной обращения к врачам примерно в 2 % от общего числа случаев болей в спине. Признаки патологии проявляются в молодом возрасте. Клиническая картина зависит от формы люмбализации. При поясничной форме пациентов беспокоят ноющие боли в пояснице и вдоль позвоночника, которые купируются приемом НПВП. Характерным признаком седалищной формы является иррадиация боли в область ягодиц и нижние конечности. В некоторых случаях выявляется нарушение кожной чувствительности в области бедра и поясницы.
  
• Клиновидные позвонки. Позвонки клиновидной формы являются врожденной, реже приобретенной аномалией, могут стать причиной деформации позвоночного столба и болей в спине. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость при физических нагрузках, дискомфорт и болевые ощущения в спине. В зависимости от локализации патологии к указанным симптомам могут присоединяться головные боли и одышка.

При незначительных деформациях на I–II стадии патологии болевые ощущения, как правило, отсутствуют. При прогрессировании процесса возникают тянущие или ноющие боли в спине, которые усиливаются на фоне физической нагрузки, длительном неудобном положении тела. Болевой синдром наблюдается при таких деформациях позвоночного столба, как патологические кифоз и лордоз, сколиоз, кифосколиоз, болезнь Шейермана-Мау. Дискомфорт и незначительные болезненные ощущения в спине, вызванные нефизиологической позой и слабостью мышц, также могут наблюдаться у пациентов с нарушениями осанки.

Травматические повреждения позвоночника и окружающих мягких тканей — еще одна частая причина болей в спине. Выраженность болевого синдрома зависит от степени тяжести травмы:

• Ушиб. При ушибе боли в спине обычно носят локальный умеренный характер, стихают через несколько дней и полностью исчезают через 1–2 недели после получения травмы.
• Травматический спондилолистез. Смещение позвонков травматического характера чаще возникает в поясничном отделе. Пациенты жалуются на умеренную или интенсивную боль в пояснице, иррадиирующую в ноги. Пальпация остистого отростка болезненна, симптом осевой нагрузки положительный.
• Компрессионный перелом позвоночника. Причиной травмы обычно становится прыжок или падение с высоты. Травматическое повреждение сопровождается резкой болью, при переломе в грудном отделе позвоночника сильные боли посередине спины часто сочетаются с затруднением дыхания. В последующем пациент жалуется на болезненность в проекции поврежденного позвонка, иногда с иррадиацией в живот. Боли уменьшаются в положении лежа, усиливаются при кашле, глубоком дыхании, движениях, а также в положении стоя, сидя и при ходьбе.

Остеопороз — это патология костной ткани, которая сопровождается снижением массы, уменьшением прочности и повышением хрупкости костей. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно и выявляется в ходе рентгенологического исследования. Однако у некоторых пациентов с остеопорозом могут возникать незначительные боли в позвоночнике, чаще в грудном и поясничном отделе, которые усиливаются при физических нагрузках. Иногда боли в спине сочетаются с болями в ребрах и тазобедренных суставах.

Тупая боль и ощущение скованности в пояснице могут быть первыми признаками болезни Бехтерева — хронического воспалительного заболевания позвоночника и суставов. Характерной особенностью этой патологии является появление болей в ночное время, усиление по утрам и снижение их интенсивности после физической нагрузки или горячего душа. Днем болевой синдром также нарастает в состоянии покоя и уменьшается во время двигательной активности. По мере прогрессирования заболевания боли постепенно распространяются по всему позвоночнику, его подвижность ограничивается, формируется грудной кифоз.

Боль в спине может возникать вследствие посттравматического или послеоперационного остеомиелита — воспаления костного мозга, при котором поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество). При остеомиелите позвонков боль в позвоночнике обычно имеет четкую локализацию, носит интенсивный распирающий характер, резко усиливается при попытке движений, сочетается с гипертермией, слабостью, лихорадкой, выраженным местным отеком.

При проникновении инфекции в субдуральное пространство спинного мозга может сформироваться спинальный эпидуральный абсцесс, который манифестирует разлитой болью в спине и подъемом температуры тела до высоких значений. У пациентов отмечается локальная ригидность позвоночных мышц, болезненность при перкуссии остистых отростков, положительные симптомы натяжения. При усилении воспаления наблюдается снижение сухожильных рефлексов, возникают парезы, параличи и тазовые нарушения.

Инфекционное воспаление арахноидальной оболочки спинного мозга приводит к развитию спинального арахноидита, который проявляется преходящими болями в зоне иннервации нервных корешков. Постепенно болевые ощущения в позвоночнике приобретают постоянный характер, напоминая клиническую картину радикулита, к ним присоединяются расстройства чувствительности и двигательные нарушения, возможна утрата контроля над работой тазовых органов.

Доброкачественные опухоли позвоночного столба часто протекают бессимптомно или сопровождаются стертой, медленно прогрессирующей симптоматикой. Наиболее распространенными новообразованиями позвоночника, которые выявляются у пациентов любого возраста, являются гемангиомы. Приблизительно в 10–15 % случаев они сопровождаются локальными ноющими болями в спине, нарастающими после физической нагрузки и по ночам. Причиной развития болевого синдрома при гемангиоме позвоночника является раздражение болевых рецепторов надкостницы и задней продольной связки.

Среди злокачественных опухолей позвоночного столба чаще других диагностируется саркома позвоночника. На начальной стадии заболевание характеризуется слабой или умеренной интермиттирующей болью, усиливающейся в ночное время. Интенсивность боли быстро нарастает. В зависимости от локализации опухоли у пациентов появляются боли в руках, ногах, внутренних органах.

Боли в позвоночнике также могут быть признаком метастазирования новообразований внутренних органов. Вначале боли локальные, тупые, ноющие, напоминают клиническую картину остеохондроза, но быстро прогрессируют, становятся постоянными, с учетом локализации могут иррадиировать в руки или ноги.

Факторы, которые могут спровоцировать появление болей в спине, можно разделить на корректируемые и некорректируемые (наследственность, возраст, пол). К корректируемым факторам относятся:

• профессиональные (труд, связанный с подъемом тяжестей, статические нагрузки на позвоночник, монотонный физический труд, включающий в себя частые наклоны вперед и повороты тела, работа, сопровождающаяся вибрационными процессами);
• психосоциальные (мышечный дистресс, вызванный нахождением в условиях острого и/или хронического стресса);
• индивидуальные физические и соматические особенности (сколиоз, кифоз и другие деформации позвоночника, слабый мышечный корсет, монотонные стереотипные движения);
• нерациональное питание и заболевания желудочно-кишечного тракта (нарушения всасывания витаминов группы В, употребление пищи с большим количеством пуриновых оснований, избыточная масса тела);
• вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем).

Указанные факторы риска достаточно широко распространены, но могут быть устранены или ограничены длительностью воздействия. На фоне таких предрасполагающих факторов достаточно переохлаждения, неловкого движения, острой стрессовой ситуации, чтобы сформировался болевой синдром.

Главными задачами невролога при обследовании пациента с острой или хронической болью в спине являются установление точного топического диагноза и этиологии болевого синдрома. На первичном приеме врач беседует с пациентом, выясняя все обстоятельства появления боли.

Несмотря на то, что пациенты по-разному описывают болевые ощущения, тщательно собранный анамнез позволяет предположить патофизиологические механизмы, лежащие в основе болевого синдрома.

Так, развитие острой боли с четкой локализацией, которая хорошо купируется приемом анальгетиков и не сопровождается нарушением поверхностной чувствительности, характерно для ноцицептивных болевых синдромов, связанных с повреждением суставов позвоночника, связочного аппарата и мышц. Жгучая стреляющая боль, которая иррадиирует в конечности и сопровождается сенсорными нарушениями, может быть вызвана компрессионной радикулопатией.

Боль, связанная с поражением внутренних органов, зачастую не имеет четкой локализации, может сопровождаться тошнотой, изменением цвета кожных покровов, избыточным потоотделением, нередко носит спазматический характер и иррадиирует в противоположную половину тела.

Следует отметить, что боль в пояснице без иррадиации в конечности у пациентов до 50 лет (при отсутствии злокачественного новообразования в анамнезе, клинических признаков системного заболевания и неврологического дефицита) с вероятностью до 99 % обусловлена скелетно-мышечными нарушениями, например, миофасциальным болевым синдромом или суставно-связочной дисфункцией.

Тем не менее, уже при первом обследовании пациента врач обращает внимание на признаки, указывающие, что боль в спине может являться симптомом более серьезной патологии. Так, наличие лихорадки, локальной болезненности и повышение местной температуры в паравертебральной области могут свидетельствовать об инфекционном поражении позвоночника, беспричинное снижение веса, злокачественные опухоли в анамнезе, сохранение боли в состоянии покоя — на злокачественное новообразование позвоночного столба, сопутствующие увеит и артралгии — на спондилоартрит.

Физикальное обследование при болях в спине в большинстве случаев позволяет установить источник и патогенез болевого синдрома, предположить или точно определить характер основного патологического процесса.

В ходе неврологического осмотра врач обращает внимание на позу, осанку, походку пациента, проверяет наличие контрактур, деформаций и асимметрии конечностей, оценивает состояние позвоночного столба, уточняет наличие и характер двигательных нарушений, чувствительных и трофических расстройств, изменение сухожильных рефлексов. На основании данных опроса и результатов осмотра невролог назначает пациенту дополнительные исследования.

Лабораторные и инструментальные методы исследования помогают провести дифференциальную диагностику, подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз.

При обследовании пациентов с болью в спине информативны рентгеновская спондилография с проведением функциональных проб, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. При острой боли в спине пациентам показано выполнение общего и биохимического анализов крови, анализа мочи.

В ряде случаев на первый план выходят такие методы нейровизуализации, как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Для диагностики локальных воспалительных или метастатических процессов используется радиоизотопная сцинтиграфия. Диагностика остеопороза основана на проведении денситометрии. Для определения уровня поражения структур спинного мозга и периферической нервной системы, в том числе для уточнения характера радикулопатии, проводят электронейромиографию.

Главными задачами лечения пациентов с болью в спине являются купирование болевого синдрома, предупреждение перехода заболевания в хроническую форму, обеспечение условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий и профилактика рецидива обострений.

Основу консервативной терапии болевого синдрома составляют нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, антидепрессанты, нейротропные витамины и некоторые другие нелекарственные методы, главным образом воздействующие на ноцицептивный компонент боли, в том числе массаж, лечебная гимнастика, мануальная терапия.

В острый период исключается чрезмерная физическая нагрузка, но вместо длительного соблюдения постельного режима таким пациентам показано раннее возвращение к привычному уровню активности с целью предупреждения формирования хронического болевого синдрома. Строгая иммобилизация рекомендована на протяжении первых трех дней. При острых болях в нижней части спины используется фиксирующий пояс, при болях в шее — шейный воротник. Однако длительная фиксация шейного или поясничного отдела не рекомендуется, за исключением отдельных случаев, например, перелома позвонков или наличия поясничного спондилолистеза.

По мере регресса болевого синдрома пациентам назначают физиотерапевтические процедуры: ультразвук, магнитотерапию, электростимуляцию, рефлексотерапию, рекомендуют ЛФК и массаж, по показаниям проводят мануальную терапию.

При нестабильности позвонков, компрессии позвоночного столба, межпозвонковой грыже, новообразованиях пациенту может быть рекомендовано хирургическое лечение. Вид и объем оперативного вмешательства подбираются индивидуально лечащим врачом или врачебным консилиумом. После операции применяют антибактериальные и анальгетические средства, нейротропные витамины и другие препараты, осуществляют реабилитационные мероприятия, включающие физиотерапевтические методики, массаж, лечебную физкультуру.