Дата публикации: 15.09.2023

Известно, что пациенты с ревматоидным артритом по сравнению с общей популяцией имеют более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Субклинический атеросклероз встречается у каждого третьего пациента с ревматическим поражением суставов. С чем это связано?

Согласно современным представлениям, в основе патогенеза атеросклеротического поражения сосудов лежит системное воспаление, индуцируемое патологической активацией основных звеньев врожденного и приобретенного иммунитета. В норме клетки эндотелия и гладкомышечные клетки обеспечивают целостность и эластичность артериальной стенки, ограничивая ее инфильтрацию клетками иммунной системы. Под влиянием воспалительного процесса происходит активация этих клеток, и их нормальные функции нарушаются, что способствует формированию атеросклеротических бляшек.

Примечательно, что механизмы развития атерогенеза во многом схожи с нарушениями, лежащими в основе системных иммуновоспалительных ревматических заболеваний и в первую очередь ревматоидного артрита. Поэтому помимо традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, в развитии атеросклеротического поражения сосудов при ревматоидном артрите играет роль и хроническое ревматоидное воспаление. Предполагается, что накопление традиционных факторов риска кардиоваскулярных патологий происходит еще до появления симптомов заболевания, а системное ревматоидное воспаление способствует прогрессированию поражения сердца и сосудов и провоцирует развитие тяжелых сердечно-сосудистых осложнений.

Клинически доказано, что существует тесная связь между прогрессированием атеросклероза, активностью ревматоидного воспаления, развитием внесуставных проявлений и гиперпродукцией провоспалительных медиаторов и аутоантител. В связи с этим особый интерес представляет изучение влияния антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду (АЦЦП), повышенная выработка которого при ревматоидном артрите ассоциируется с синтезом провоспалительных и протромботических медиаторов, окислительным стрессом, увеличением толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и высоким риском сердечно-сосудистой смерти.

Стоит отметить, что часть иммунных биомаркеров выявляется в крови пациентов с ревматоидным артритом задолго до клинической манифестации заболевания, что с одной стороны указывает на развитие субклинического воспаления суставов, а с другой — свидетельствует о повышении риска сердечно-сосудистых осложнений. Так, согласно данным эпидемиологических исследований, выявление ревматоидного фактора и АЦЦП ассоциируется с развитием ишемической болезни сердца в общей популяции пациентов, не страдающих системными иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями, и не зависит от традиционных факторов развития кардиоваскулярных патологий.

Проведенный в 2008 году метаанализ 24 рандомизированных клинических исследований, в которых участвовало 111 758 человек, показал, что риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ревматоидным артритом выше на 50%. Целевая группа Европейского альянса ассоциаций ревматологов (EULAR) в 2009 году рекомендовала при наличии определенных характеристик (длительности заболевания более 10 лет, выявлении РФ- или АЦЦБ-позитивности, наличии внесуставных проявлений) умножать риск ССЗ у пациентов с ревматоидным артритом на 1,5. В 2017 году этот метод определения риска ССЗ была перенесен в обновленные рекомендации EULAR для всех пациентов с ревматоидным артритом.

Поражение сердца при ревматоидном артрите может развиваться двумя путями. В первом варианте происходит поражение коронарных сосудов с формированием ишемической болезни сердца. К особенностям атеросклероза, развивающегося при ревматоидном артрите, относятся множественное поражение коронарных артерий, ранние рецидивы острого коронарного синдрома, повышенная летальность после первого инфаркта миокарда и высокая частота его бессимптомного течения.

При втором варианте наблюдаются изменения клеточного состава и структуры сердечной мышцы с развитием кардиомиопатии, которая обычно проявляется гипертрофией миокарда желудочков и увеличением объемов камер сердца. Кардиомиопатия опасна высоким риском сердечно-сосудистой смерти, обусловленной прогрессирующей сердечной недостаточностью. У некоторых пациентов может развиваться бурая атрофия сердечной мышцы, которая сопровождается накоплением в кардиомиоцитах пигмента липидной или гликопротеиновой природы — липофусцина. Эти изменения могут приводить к развитию стенокардии.

Стоит отметить, что у большинства пациентов с ревматоидным артритом на фоне суставных проявлений симптомы поражения коронарных артерий и сердечной мышцы уходят на второй план, в связи с чем некоторые авторы считают их клинически незначимыми. Однако системные проявления ревматоидного артрита, в том числе и поражения сердца, определяют прогноз заболевания, поэтому крайне важно их раннее выявление и лечение, тем более, что современные методы диагностики позволяют обнаружить субклинические и бессимптомные изменения в сердце на самых ранних стадиях развития патологического процесса.

Наиболее частой жалобой пациентов при ревматоидном артрите, указывающей на поражение сердца, являются неприятные ощущения в области груди, которые носят слабовыраженный разлитой характер, не имеют четкой локализации и, как правило, не иррадиируют и не купируются нитратами.

Помимо дискомфорта и боли за грудиной, пациенты могут жаловаться, на сердцебиение, перебои в работе сердца, иногда на одышку при физических нагрузках. В период обострений ревматоидного артрита к указанным симптомам могут добавляться быстрая утомляемость, потливость, повышение температуры тела до субфебрильных значений.

При обследовании пациентов с умеренной и высокой активностью ревматоидного артрита могут наблюдаться повышение артериального давления, снижение вариабельности сердечного ритма, синдром обструктивного апноэ сна, признаки гипертрофии левого желудочка. При аускультации сердца могут выявляться тахикардия, нарушение сердечного ритма, ослабление I тона с систолическим шумом, нередко выслушивается III тон.

Обследование пациентов с подозрением на поражение сердца при ревматоидном артрите включает инструментальные и лабораторные методы диагностики. Среди аппаратных исследований чаще других используются ЭКГ, УЗИ сердца (Эхо-КГ), МРТ и ПЭТ-КТ.

При стандартном ЭКГ-исследовании на кардиограмме могут наблюдаться снижение зубцов Т, опущение интервалов ST, незначительные нарушения внутрижелудочковой проводимости. Однако данные изменения являются неспецифичными и могут возникать при различных заболеваниях. Часто единственными патологическими симптомами поражения сердца при ревматоидном артрите являются нарушение ритма и проводимости, которые можно выявить с помощью суточного мониторирования ЭКГ и чреспищеводной эхокардиографии.

Так, исследование пациентов с ревматоидным артритом, проведенное на базе Ульяновской областной клинической больницы с использованием суточного мониторирования и ЧПЭхо-КГ, выявило нарушение ритма и проводимости у 60% обследуемых, в том числе предсердную (18%) и желудочковую (10%) экстрасистолию, пароксизмальную тахикардию (4%), мерцательную аритмию (6%), проходящую блокаду правой ножки пучка Гиса (20%) и атриовентрикулярную блокаду II степени (2%).

Результаты магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии у пациентов с ревматоидным артритом без диагноза сердечно-сосудистых заболеваний свидетельствуют, что практически у 50% обследуемых уже имеются признаки фиброза или воспаления миокарда. Изменения в сердечной мышце являются причиной выявляемой увеличенной массы миокарда левого желудочка у пациентов с ревматоидным артритом без артериальной гипертонии и других ССЗ, а гипертрофия миокарда может на определенном этапе сопровождаться снижением сократительной функции.

Данные МРТ и ПЭТ-КТ сердца подтверждают наличие взаимосвязей между активностью заболевания, воспалением миокарда и его фиброзом. Структурные изменения в миокарде, наблюдаемые при МРТ сердца, также взаимосвязаны с диагностическими маркерами системного воспаления. Высокая активность заболевания и повышенный уровень С-реактивного белка связаны с повышенной распространенностью диастолической сердечной недостаточности.

Для оценки активности воспалительного процесса и тяжести поражения сердца при ревматоидном артрите также используются методы лабораторной диагностики. Маркерами воспаления при атеросклерозе выступают следующие показатели:

• С-реактивный белок обнаруживается уже на ранних стадиях атерогенеза и накапливается во время прогрессирования атеросклеротического процесса. Выявление высокочувствительного СРБ (hs-CРБ) имеет прогностическую ценность при сердечно-сосудистых заболеваниях, а также является фактором риска и биомаркером ССЗ. Исследования показали, что определение уровня СРБ может помочь выявить ранние осложнения у пациентов с острым инфарктом миокарда и острой ишемической болезнью сердца, а также предсказать коронарные события у пациентов со стабильной и нестабильной стенокардией.
• Интерлейкин-6 включает систему врожденного и адаптивного иммунитета и участвует в регуляции как острой воспалительной реакции, так и хронического воспаления. Более двух десятков когортных исследований показали, что IL-6 связан с сердечно-сосудистым риском. Уровень IL-6 в крови у пациентов с ишемической болезнью сердца выше, чем у здоровых людей. Повышенный уровень IL-6 может свидетельствовать о наличии коронарного и периферического атеросклероза.
• Галектин-3 в настоящее время рассматривается как потенциальный биомаркер воспаления сердечно-сосудистой системы, так как оказывает влияние на прогрессирование атеросклероза, включая эндотелиальную дисфункцию, липидный эндоцитоз и миграцию гладкомышечных клеток. Клинические исследования показали, что у пациентов с атеросклерозом сонных артерий уровень Gal-3 повышен по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы.
• Гематологические показатели крови используются в качестве воспалительных маркеров и являются независимыми прогностическими факторами сердечно-сосудистых заболеваний. Чаще других в клинической практике применяются нейтрофильно-лимфоцитарный индекс (NLR), средний объем тромбоцитов (MPV), ширина распределения тромбоцитов (PDW), ширина распределения красных клеток (RDW), соотношение тромбоцитов и лимфоцитов (PLR) и отношение лимфоцитов к моноцитам (LMR).

Учитывая ключевую роль хронического воспаления в развитии атеросклероза при ревматоидном артрите, центральное место в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний отводится эффективной противовоспалительной терапии. Ведение пациентов с ревматоидным артритом осуществляется в рамках стратегии «Лечение до достижения цели» (Treat to Target), которая разработана Европейским альянсом ассоциаций ревматологов.

В программе Treat to Target не указываются конкретные методы лечения, но разработаны и представлены общие принципы и рекомендации по оптимальному ведению пациентов и стратегические терапевтические подходы, которые позволяют достичь наилучших результатов. В практическом аспекте наиболее важными требованиями стратегии Т2Т являются:

• достижение клинической ремиссии или низкой активности заболевания, как основной цели терапии;
• тщательный контроль (каждые 1–3 месяца) активности ревматоидного артрита с применением валидированных комплексных показателей;
• строгий мониторинг функции и структурных повреждений;
• тесное взаимодействие врача-ревматолога и пациента.

Таким образом, наиболее существенными принципами стратегии Т2Т для практикующих ревматологов являются: нацеленность на сохранение качества жизни и социальной активности пациента, тщательный контроль за процессом лечения, широкое внедрение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), поддержание достигнутого эффекта и активное участие пациента в процессе лечения.