Дата публикации: 29.03.2023

Диагностика заболевания базируется на жалобах и данных осмотра пациента, а также результатах инструментальных исследований. Лечение межреберной невралгии преимущественно терапевтическое и направлено на устранение причины боли, снятие воспаления, улучшение трофики нервов и тканей грудной клетки.

Межреберные нервы относятся к смешанным нервам, то есть содержат в своем составе двигательные, чувствительные и симпатические волокна и берут начало из передних ветвей спинномозговых корешков грудных сегментов спинного мозга. У человека насчитывается 12 пар межреберных нервов, каждый из которых проходит в межреберном промежутке ниже края, соответствующего ему ребра. Они иннервируют мышцы и кожу грудной клетки и передней стенки живота, молочные железы, часть плевры и брюшину, выстилающую переднебоковую поверхность брюшной полости. Любое повреждение или раздражение этих нервов приводит к характерному болевому синдрому.

Межреберная невралгия может возникать по самым разным причинам. Наиболее распространенными факторами, провоцирующими поражение межреберных нервов, выступают:

• Инфекционного-воспалительные процессы (≈10–15% случаев). Воспаление межреберных нервов нередко развивается на фоне общих вирусных и бактериальных инфекций, воспалительных заболеваний позвоночника и прилежащих тканей.

- Опоясывающий лишай (Herpes zoster)
- Вирус Varicella zoster поражает ганглии межреберных нервов → острое воспаление.
- Характерна жгучая боль с последующим появлением везикулярной сыпи.
- Плевриты и другие воспалительные процессы в грудной клетке
- Вторичное раздражение нервов из-за отека и фиброзных изменений.

• Травматические повреждения (≈15–20% случаев). В ряде случаев межреберная невралгия возникает вследствие травмирования нервных волокон при ушибах и переломах ребер, травмах позвоночного столба, мягких тканей грудной клетки.
• Патологии опорно-двигательного аппарата (≈50–60% случаев)

1. Остеохондроз грудного отдела позвоночника — дегенерация межпозвонковых дисков → уменьшение их высоты → компрессия нервных корешков. Формирование остеофитов, которые механически раздражают нервные волокна.
2. Грыжи и протрузии дисков — чаще возникают в нижнегрудном отделе (T9–T12). Выпячивание диска сдавливает спинномозговой нерв, вызывая корешковый синдром.
3. Спондилез и спондилоартроз — деформация суставов позвоночника → сужение межпозвонковых отверстий → ущемление нервов.
4. Сколиоз и другие деформации грудной клетки — асимметричная нагрузка на межреберные нервы → хроническое раздражение.

• Системные и метаболические нарушения (≈5% случаев). Дефицит витаминов группы B (особенно B1 и B12), минералов, некоторых аминокислот и ферментов, сахарный диабет (диабетическая нейропатия), аутоиммунные заболевания (например, ревматоидный артрит с вовлечением нервных волокон) также могут привести к ухудшению трофики нервных волокон и поражению межреберных нервов.
• Мышечно-тонические синдромы (≈10% случаев). Чрезмерные физические нагрузки и длительная работа в нефизиологичной позе могут стать причиной сдавления нервов межреберными мышцами или мышцами спины.

- Миофасциальный болевой синдром
- Триггерные точки в межреберных или грудных мышцах → отраженная боль.
- Длительное перенапряжение мышц (при кашле, физических нагрузках, неудобной позе).

• Новообразования. В отдельных случаях причиной межреберной невралгии может выступать сдавление нервов вследствие растущей доброкачественной опухоли плевры, новообразований грудной стенки (остеомы, хондромы, липомы).

Развитие боли при межреберной невралгии включает несколько механизмов, которые важно определить у каждого пациента и направить лечение на устранение данных причин:

• Компрессия нерва
• Механическое сдавление (грыжей, остеофитом, рубцом) → ишемия нервного волокна → нарушение проведения импульса.
• Воспалительная реакция
• Выброс провоспалительных цитокинов (IL-6, TNF-α) → повышение чувствительности ноцицепторов.
• Периферическая и центральная сенситизация
• Длительная стимуляция нервов → гипервозбудимость нейронов спинного мозга → хронизация боли.
• Мышечный спазм
• Рефлекторное напряжение мышц → дополнительная компрессия нерва → "порочный круг" боли.

Клиническая картина межреберной невралгии включает:

• Острую, жгучую или колющую боль по ходу межреберных промежутков, усиливающуюся при движении, кашле, глубоком вдохе.
• Локальную болезненность при пальпации пораженного участка.
• Иррадиацию боли в лопатку, поясницу, эпигастрий (может имитировать инфаркт, плеврит, панкреатит).
• Парестезии (онемение, покалывание) в зоне иннервации пораженного нерва.
• Гиперестезию кожи (повышенную чувствительность).

Разберем подробнее отдельные симптомы межреберной невралгии в контексте характеристик, локализации и дифференциации этих симптомов при различных заболеваниях со схожей клинической картиной.

Ведущим симптомом поражения межреберных нервов является боль в области грудной клетки, которая носит острый интенсивный характер. Пациенты часто описывают ее как резкую, прострельную, иногда нестерпимую, и могут четко указать локализацию боли — от позвоночника по ходу ребер к грудине.

Локализация:

• Односторонняя (чаще слева, что требует дифференциации с сердечной патологией).
• Опоясывающая (при вовлечении нескольких нервов).
• Усиливается при пальпации триггерных точек (места выхода нерва у позвоночника, по подмышечной линии, у грудины).

Иррадиация:

• В лопатку, поясницу, эпигастральную область (имитирует холецистит, панкреатит).
• У женщин — в молочную железу (требует исключения мастопатии).

Провоцирующие факторы:

• Глубокий вдох, кашель, чихание.
• Повороты туловища, наклоны.
• Пальпация межреберных промежутков.

В начале заболевания боль может носить умеренно выраженный характер, ощущаться как покалывание в области ребер, но по мере распространения патологического процесса боль усиливается, может иррадиировать в лопатку, подключичную область, руку, сердце (при левостороннем поражении). Болевой синдром при межреберной невралгии также может сопровождаться гиперемией или бледностью кожи в зоне поражения, локальным гипергидрозом, ухудшением общего самочувствия. В межприступный период по ходу межреберных нервов у пациентов могут наблюдаться парестезии — субъективные сенсорные ощущения в виде щекотания, ползания мурашек.

Характерным признаком межреберной невралгии являются болевые пароксизмы (приступы усиления боли), которые могут длиться от нескольких секунд до двух-трех минут. Во время болевого пароксизма пациенты могут замирать и задерживать дыхание, так как любые движения грудной клетки вызывают усиление болевых ощущений. Опасаясь повторения приступа, в моменты ослабления боли пациенты стараются избегать резких движений, глубокого дыхания, смеха, кашля.

Особенности межреберной невралгии при опоясывающем лишае:

• Жгучая боль предшествует сыпи на 2–3 дня.
• Везикулярная сыпь по ходу нерва (позже образуются корочки).
• Постгерпетическая невралгия (сохраняется у 10–20% пациентов после исчезновения сыпи).

Диагностикой и лечением межреберной невралгии занимается невролог. На первичном приеме врач беседует с пациентом, выясняет, когда появилась боль, где она локализуется, как часто случаются и как долго продолжаются приступы. При осмотре невролог обращает внимание на положение тела пациента. Стремясь уменьшить давление на пораженный нерв, пациенты с межреберной невралгией часто принимают анталгическую позу — наклоняют туловище в здоровую сторону.

Пальпация в области зоны поражения провоцирует возникновение приступа боли, ниже пораженного ребра определяются триггерные точки. При вовлечении в патологический процесс нескольких межреберных нервов в ходе осмотра может выявляться нарушение чувствительности участка кожи, иннервируемого пораженными нервами.

Важное значение при неврологическом осмотре имеет клиническая дифференцировка болевого синдрома. Неврологу необходимо дифференцировать межреберную невралгию от приступа стенокардии, патологий органов пищеварительной и дыхательной систем организма и ряда других заболеваний. В связи с этим врач обращает внимание на локализацию и характер боли, продолжительность приступов, сопутствующие симптомы.

В процесс оценивается и неврологический статус:

• Проверка чувствительности (гипестезия в зоне иннервации).
• Отсутствие двигательных нарушений (важно для исключения радикулопатии).

Инструментальные методы при межреберной невралгии

• Рентгенография грудной клетки и позвоночника — исключение переломов ребер, остеохондроза, спондилеза.
• МРТ грудного отдела позвоночника — показана при подозрении на грыжи, опухоли, компрессию корешков.
• ЭКГ и ЭхоКГ — обязательны при левосторонней боли для исключения ИБС, перикардита.
• УЗИ межреберных нервов (новый метод) — выявляет утолщение нерва, признаки компрессии.

Лабораторные исследования при межреберной невралгии

• Общий анализ крови (лейкоцитоз при инфекциях).
• С-реактивный белок, ревмопробы (при аутоиммунных процессах).
• Глюкоза крови, витамин B12 (при подозрении на метаболическую нейропатию).

Диагноз межреберная невралгия очень часто является «диагнозом исключения». Очень важно прежде чем установить данный диагноз и назначить лечения, провести дифференциальную диагностику и исключить более угрожаемые для жизни и здоровья состояния, особенно у людей старше 40 лет.

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы боль в области сердца возникает вследствие нарушения коронарного кровообращения. Как правило, она локализуется по центру или чуть левее грудины, может иррадиировать в шею, левое плечо, лопатку, руку, левое подреберье или в эпигастральную область, носит давящий или сжимающий характер. Приступ боли может продолжаться от 5–15 минут (при стенокардии) до 1–2 часов (при инфаркте миокарда).

В отличие от кардиологической боли межреберная невралгия не купируется приемом нитроглицерина, провоцируется движениями в грудной клетке и пальпацией межреберных промежутков. С целью исключения кардиоваскулярной патологии невролог может назначить пациенту ЭКГ и УЗИ сердца, при необходимости направить на консультацию к кардиологу.

Боли в области грудной клетки часто сопровождают заболевания органов дыхания, могут возникать при трахеите, бронхите, плеврите, пневмонии и других бронхолегочных патологиях. Однако в этом случае, помимо боли в груди, у пациентов наблюдаются и другие симптомы, перечень которых зависит от локализации и степени поражения дыхательной системы. Так, заболевания органов дыхания могут сопровождаться кашлем, одышкой, общей слабостью, снижением аппетита, повышением температуры тела.

Наиболее схожую с межреберной невралгией клиническую картину можно наблюдать при сухом плеврите, который характеризуется колющими болями в области грудной клетки, усиливающимися при кашле, дыхании и движении. Для ограничения подвижности грудной клетки и уменьшения болевого синдрома пациенты с сухим плевритом часто принимают вынужденное положение — лежа на больном боку.

Дифференцировать диагноз помогают аускультация легких — при сухом плеврите у пациентов выслушиваются характерный шум трения плевры, рентгенография, УЗИ плевральной полости и компьютерная томография легких.

При поражении нижних межреберных нервов клиническая картина невралгии может имитировать заболевания желудочно-кишечного тракта, в первую очередь гастрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, холецистит. Однако для заболеваний желудка характерны более продолжительные приступы боли, которые, как правило, связаны с приемом пищи. При остром панкреатите у пациентов наблюдаются опоясывающие боли, но обычно они носят двусторонний характер и также связаны с приемом пищи.

Чтобы исключить желудочно-кишечную патологию невролог может назначить пациенту инструментальные и лабораторные исследования: ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, исследование крови на определение уровня панкреатических ферментов.

Межреберная невралгия может быть симптомом радикулита грудного отдела позвоночника. В этом случае болевые пароксизмы возникают на фоне постоянных тупых болей в области спины, интенсивность которых снижается при принятии пациентом горизонтального положения. Для установления причины боли невролог может направить пациента на рентгенографию грудного отдела и МРТ позвоночника.

Поражение межреберных нервов является одним из симптомов опоясывающего герпеса, который в продромальном периоде (до появления герпетических высыпаний) имеет схожую с межреберной невралгией клиническую картину. Однако помимо боли по ходу межреберных нервов, пациенты часто жалуются на зуд и жжение кожи в зоне поражения. Кроме того, уже в продромальном периоде у них появляются симптомы интоксикации организма: недомогание, головная боль, повышение температуры тела до субфебрильных и фебрильных значений, диспепсические расстройства.

Клинический случай для иллюстрации:

Пациентка 45 лет обратилась с жалобами на острую боль в левой половине грудной клетки, усиливающуюся при глубоком вдохе. При пальпации выявлена болезненность по ходу 5–6 межреберий. ЭКГ и тропониновый тест — в норме. На МРТ — протрузия диска Th5–Th6. Диагноз: Межреберная невралгия вертеброгенного генеза.

Ключевые моменты в представленном клиническом примере:

• Боль связана с движением и пальпацией, не купируется нитроглицерином.
• Обязательно исключение сердечной патологии.
• Инструментальные методы (МРТ, ЭКГ) — золотой стандарт диагностики.

(Основано на рекомендациях AAN (2023) и систематическом обзоре Pain Medicine, 2022.)

В медицинском центре «Невроцель» в Самаре и Тольятти применяется комплексный подход к терапии межреберной невралгии, лечением занимаются врачи-неврологи, ортопеды, физиотерапевты, рефлексотерапевты, ревматологи.

Лечение межреберной невралгии комплексное, направлено на устранение причины боли, купирование болевого синдрома, восстановление функций пораженных нервов и может включать медикаментозную терапию, мануальную терапию, физиотерапевтические процедуры, занятия лечебной физкультурой. Комплекс терапевтических мероприятий подбирается индивидуально для каждого пациента и зависит от причины невралгии, стадии патологического процесса, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний.

Медикаментозная терапия составляет основу лечения межреберной невралгии. В острый период заболевания при выраженном болевом синдроме пациенту могут быть назначены лечебные межреберные блокады с введением анестетиков и глюкокортикостероидов. Лечебные блокады помогают купировать болевой синдром, уменьшить воспаление и улучшить трофику тканей.

В состав медикаментозной терапии межреберной невралгии могут входить следующие группы препаратов:

• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Препараты этой группы обладают выраженным противовоспалительным действием, снижают интенсивность болевых ощущений и частоту приступов. При сильных болях в острый период заболевания НПВС могут быть назначены внутримышечно с последующим переходом на пероральную форму. Длительность терапии может составлять 10-14 дней. Особенности: обязательная гастропротекция при длительном приеме.

- Диклофенак (50-100 мг/сут)
- Мелоксикам (7,5-15 мг/сут)
- Целококсиб (200-400 мг/сут)

• Анальгетики. Действие анальгетиков направлено на купирование болевого синдрома, вызванного защемлением нервных корешков. В зависимости от выраженности боли анальгетические средства могут быть назначены пациентам в виде внутримышечных инъекций, в форме таблеток и капсул для перорального приема, а также в виде мазей, гелей, кремов для местного применения.
• Миорелаксанты. Применение миорелаксантов при межреберной невралгии позволяет расслабить напряженные мышцы и уменьшить давление на пораженный нерв, тем самым снизить интенсивность болевого синдрома. Курс: 7-14 дней.

- Толперизон (150-450 мг/сут)
- Тизанидин (2-6 мг/сут)

• Седативные препараты. Седатики являются вспомогательным средством в купировании болевого синдрома при межреберной невралгии. Они могут уменьшать болевые ощущения за счет повышения порога возбудимости нервной системы, позволяют снизить тонус мышц и получить устойчивый терапевтический эффект при психогенных рефлекторно–мышечных синдромах.
• Нейротропные средства. Нейротропное лечение проводится для восстановления и улучшения функций пораженных нервов. С этой целью пациентам могут быть назначены внутримышечные инъекции витаминов группы B и аскорбиновой кислоты, а также комплексные витаминно-минеральные добавки для восстановления и поддержки периферической нервной системы. Также назначаются комплексные препараты (Мильгамма, Нейробион).
• Антигистаминные препараты. Лекарственные средства этой группы могут быть назначены при выраженном воспалительном процессе для снижения риска осложнений, связанных высоким уровнем цитокинов в крови, а также в составе комплексной терапии совместно с противовирусными препаратами при межреберной невралгии, вызванной вирусом герпеса.
• Локальная терапия (в том числе инъекционная)

Пластыри:

• Лидокаиновые (Версатис)
• Капсаициновые (8%)

Мази и гели:

• НПВП (Фастум гель)
• Комбинированные (Капсикам)

Блокады паравертебральные, межреберные:

• Местный анестетик (ропивакаин, лидокаин)
• Кортикостероиды (дексаметазон, бетаметазон, трамцинолон)

Основными задачами мануальной терапии при межреберной невралгии являются устранение факторов, оказывающих раздражающее действие на нерв, снятие мышечного напряжения и восстановление физиологичного положения ребер. Мануальная терапия наиболее эффективна при компрессии межреберных нервов вследствие остеохондроза и смещения позвонков. Рекомендована постизометрическая релаксация и мягкие техники остеопатии.

Если причиной межреберной невралгии являются заболевания воспалительного и инфекционного характера, проведение мануальной терапии в острый период противопоказано. В этом случае сначала пациенту назначают медикаментозное лечение, а уже после купирования острого воспаления проводят сеансы мануальной терапии и массажа. Также мануальное воздействие противопоказано при остром корешковом синдроме.

Физиотерапия при межреберной невралгии хорошо дополняет лекарственную терапию. В зависимости от клинической картины, состояния и возраста пациенту могут быть назначены следующие физиопроцедуры:

• Лекарственный электрофорез — лечебное воздействие на организм постоянным электрическим током в сочетании с введением лекарственных препаратов позволяет ускорить достижение терапевтического эффекта.
• Лазерная терапия — метод светолечения, заключающийся в воздействии световой энергии на пораженную область, применяется для улучшения кровообращения и трофики тканей, расслабления мышц, уменьшения боли и воспалительного процесса.
• Магнитотерапия — лечение электромагнитным полем способствует устранению застоя лимфы, улучшению кровотока, уменьшению болевого синдрома в зоне поражения.
• Гальванизация, ДДТ терапия, СМТ терапия, дарсонвализация — лечебные процедуры, основанные на воздействии электрического тока различной мощности и частоты, оказывают лечебный эффект за счет уменьшения мышечного напряжения, улучшения крово- и лимфообращения.
• Иглорефлексотерапия — метод лечения, который основан на воздействии акупунктурными иглами на биологически активные точки организма, может оказывать обезболивающий и расслабляющий эффекты, восстанавливать проводимость нервных волокон и работу внутренних органов. Бывает классическая корпоральная и аурикулярная. Рекомендуется курс из 10-12 сеансов.

Физиотерапия обладает широким арсеналом методов и средств реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы и опорно-двигательного аппарата, поэтому помимо указанных методов, пациенту могут быть назначены и другие процедуры, например, водолечение, стоун-терапия, ультразвуковая терапия.

Занятия лечебной физкультурой при межреберной невралгии показаны в период восстановления после полного купирования болевых ощущений, особенно полезны при остеохондрозе, деформациях позвоночного столба, мышечно-тонических синдромах и ряде других патологий опорно-двигательного аппарата.

Чтобы укрепить мышечный корсет, снять зажимы в мышцах спины и грудной клетки, пациентам могут быть рекомендованы дыхательные упражнения наклоны корпуса в стороны, приседания, упражнения «бабочка» и пуловер с гантелью, тренировки с футбольным мячом и другие занятия. Подобранный индивидуально врачом ЛФК комплекс упражнений помогает устранить гипертонус мышц, улучшить кровообращение и лимфоток, трофику окружающих тканей, является отличной профилактикой повторных эпизодов заболевания.

Применяется редко, только при стойкой компрессии нерва (грыжа диска, опухоль).

Показания:

• Грыжи дисков с компрессией
• Опухоли
• Посттравматические деформации

Новые методы лечения

• Радиочастотная абляция - при хронических формах
• PRP-терапия - инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы
• Ботулинотерапия - при мышечно-тоническом компоненте

Реабилитация и профилактика

• Коррекция осанки
• Ношение корсета при необходимости
• Санаторно-курортное лечение:
• Радоновые ванны
• Грязелечение

Межреберная невралгия — мультифакторное заболевание, требующее комплексного подхода. Ранняя диагностика и адекватная терапия позволяют купировать боль и предотвратить рецидивы. Важно дифференцировать межреберную невралгию от жизнеугрожающих состояний и подбирать лечение индивидуально с учетом этиологии.

В подавляющем большинстве случаев при правильно подобранном лечении межреберная невралгия имеет благоприятный прогноз. После курса терапии пациенты полностью выздоравливают. Риск возникновения обострений зависит от этиологии заболевания. Так, в случае герпетической этиологии невралгии межреберных нервов возможны ее рецидивы.

Профилактика межреберной невралгии заключается в своевременном лечении заболеваний позвоночника и предупреждении его деформаций, поддержании высокой физической активности, регулярном диспансерном наблюдении у невролога. Снизить риск обострений также помогает высокий уровень иммунитета, который достигается здоровым образом жизни, закаливанием, активным отдыхом на природе.

Современное лечение межреберной невралгии требует персонализированного подхода, который реализуется в медицинском центре «Невроцель» в Самаре и Тольятти.

Комбинация медикаментозных и немедикаментозных методов позволяет добиться:

• Быстрого купирования боли в 85% случаев.
• Снижения частоты рецидивов на 40%.
• Улучшения качества жизни пациентов.

Если вы испытываете острую или хроническую боль в области грудной клетки, спины или любой другой части тела, запишитесь на консультацию к специалистам медицинского центра «Невроцель». В нашей клинике лечения боли мы составляем индивидуальные диагностические и терапевтические программы и помогаем пациентам даже в самых сложных случаях. Запишитесь на прием к неврологу в «МЦ-Невроцель» по телефону или с помощью формы обратной связи. Мы обязательно вернем вас к здоровой полноценной жизни без боли!