Дата публикации: 25.07.2023

Основными факторами, которые способствуют развитию неалкогольной жировой болезни печени, в первую очередь выступают инсулинорезистентность, висцеральное ожирение и высокое содержание триглицеридов в крови. Среди других факторов риска также указываются:

• возраст старше 45 лет;
• длительный прием лекарственных средств с гепатотоксическим действием (глюкокортикоидов, НПВП, синтетических эстрогенов, тетрациклинов и ряда других препаратов);
  
• синдром мальабсорбции;
  
• быстрое снижение массы тела;
  
• липодистрофии;
  
• болезнь Вильсона–Коновалова.
  

Патогенез неалкогольной жировой болезни печени включает множество механизмов, связанных с висцеральным ожирением и инсулинорезистентностью: оксидативный стресс, эндотелиальную дисфункцию, хроническое сосудистое воспаление, изменение секреции гормонов жировой ткани — адипоцитокинов.

Многие исследователи рассматривают инсулинорезистентность как самостоятельный фактор, который провоцирует развитие и способствует прогрессированию заболевания. Сегодня есть множество научных данных, подтверждающих тесную взаимосвязь НАЖБП и инсулинорезистентности.

Другим фактором, играющим важную роль в возникновении неалкогольной жировой болезни печени, является нарушение секреции адипоцитокинов. Избыточная выработка адипоцитокинов и медиаторов воспаления при ожирении способствуют развитию инсулинорезистентности, а также оказывают самостоятельное влияние на процессы ангиогенеза и атерогенеза. Существует немало исследований, которые свидетельствуют о значительной роли адипонектина в развитии стеатоза и стеатогепатита. У пациентов с НАЖБП и ожирением уровень адипонектина значительно ниже, чем у пациентов с аналогичным индексом массы тела без НАЖБП, и отрицательно коррелирует с содержанием жира в печени.

В прогрессировании заболевания и развитии фиброза печени также участвуют различные факторы роста, стимулирующие хроническое воспаление и фиброгенез. В частности, установлено, что усилению образования коллагена и соединительной ткани в печени способствуют трансформирующий фактор роста-β (TGF-β), инсулиноподобный фактор роста (IGF-1), тромбоцитарный фактор роста (PDGF). В экспериментальных исследованиях указывается, что полиморфизм генов, которые участвуют в обмене глюкозы, липидов, воспалении и развитии фиброза, может повышать риск неалкогольной жировой болезни печени, независимо от наличия ожирения и сахарного диабета.

В последние годы в научных работах также активно обсуждается возможная роль микрофлоры желудочно-кишечного тракта в развитии неалкогольного стеатогепатита, что подтверждается данными некоторых экспериментальных исследований. Увеличение числа нормальной микрофлоры и/или появление патогенной флоры в тонком кишечнике в ряде случаев приводят к развитию синдрома избыточного бактериального роста и эндотоксемии. Высокий уровень эндотоксинов способствует нарушению проницаемости кишечного барьера и оксидативному стрессу в печени, который, в свой очередь, может запустить механизмы развития неалкогольного стеатогепатита.

Таким образом, патогенез неалкогольной жировой болезни печени достаточно сложен и включает различные механизмы. В нем участвуют инсулинорезистентность, уровень адипоцитокинов, медиаторов воспаления, состояние кишечной микрофлоры и многие другие факторы, поэтому исследования механизмов патогенеза НАЖБП в настоящее время продолжаются.

Неалкогольная жировая болезнь печени, как правило, характеризуется бессимптомным течением и часто обнаруживается случайно в ходе исследования органов брюшной полости. Большинство пациентов не предъявляют жалоб, либо их жалобы неспецифичны. На патологию печени могут указывать:

• астенический синдром: слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна;
• диспепсический синдром: метеоризм, тошнота, нарушения стула;
• болевой синдром: тупые боли и/или тяжесть в правом подреберье.

По мере прогрессирования патологического процесса, обычно на стадии цирроза печени, появляются симптомы, указывающие на развитие печеночной недостаточности и портальной гипертензии. У 50–75% пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени при пальпации обнаруживается увеличение органа.

Диагноз НАЖБП является диагнозом исключения и может быть поставлен в тех случаях, когда в ходе обследования пациента выявляются признаки печеночного стеатоза, но отсутствуют другие причины, способствующие накоплению жира в печени. Так, для постановки диагноза НАЖБП в первую очередь необходимо исключить злоупотребление алкоголем, прием гепатотоксичных препаратов, вирусные и аутоиммунные гепатиты, наследственные патологии, протекающие с поражением печени.

Среди лабораторных методов для диагностики НАЖБП наиболее важное значение имеют исследование печеночных трансаминаз и исследование показателей липидного и углеводного обмена:

• Исследование печеночных трансаминаз. Согласно данным клинических исследований, повышение уровней АЛТ и АСТ отмечается у 20% пациентов со стеатозом печени и у 70% — с неалкогольным стеатогепатитом. При стеатогепатите, как правило, уровень АЛТ превышает показатель АСТ, а преобладание уровня АСТ в сочетании с ожирением может свидетельствовать о наличии тяжелого фиброза и цирроза печени. У 30% обследованных с НАЖБП также отмечается повышение ГГТП (гамма-глютамилтранспептидазы) – фермента печени и поджелудочной железы, активность которого в крови повышается при заболеваниях печени и злоупотреблении алкоголем.
• Исследование показателей липидного и углеводного обмена. У подавляющего большинства пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени выявляются различные метаболические нарушения, например, такие как: дислипидемия, гипертриглицеридемия, нарушенная толерантность к глюкозе, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность. Указанные нарушения, как правило, носят сочетанный характер и нарастают по частоте и выраженности по мере прогрессирования патологического процесса.

С целью дифференциальной диагностики НАЖБП и гемохроматоза дополнительно врач может назначить исследование уровня железа и ферритина сыворотки крови.

К инструментальным методам диагностики НАЖБП относятся УЗИ, магнитно-резонансная томография и эластография печени:

• УЗИ печени. Чувствительность и специфичность ультразвукового исследования печени составляют 60–94% и 88–95% соответственно и снижаются по мере увеличения индекса массы тела и степени стеатоза до 49 и 75%.
• МРТ печени. Магнитно-резонансная томография печени с контрастированием позволяет количественно оценить степень выраженности жировой инфильтрации органа.
• Эластография печени. Метод ультразвуковой оценки эластичности тканей с использованием УЗИ-аппарата со специальным датчиком помогает определить плотность печени, выявить признаки фиброза и стеатоза, оценить степень патологических изменений.

По методу формирования изображения Эластография печени подразделяется на две группы: с использованием сдвиговой волны (эластография сдвиговой волны) и с использованием анализа деформации тканей (компрессионная эластография).

В Медицинском центре «Невроцель» эластография печени проводится на японских аппаратах УЗИ экспертного (премиального) класса HITACHI ARIETTA, позволяющих выполнять на одном конвексном датчике оба типа эластографии: SWM (Shear Wave Measurement) эластометрию сдвиговой волны и RTE (Real-Time Tissue Elastography) компрессионную эластографию.

Оценка эластичности ткани печени дает врачу важную информацию о здоровье органа, помогает спрогнозировать дальнейшее развитие заболевания и, что важно, позволяет оценить результат проведенных терапевтических мероприятий.

Диагностировать заболевание, оценить степень активности неалкогольного стеатогепатита и стадию фиброза также помогает пункционная биопсия печени. Исследование проводится строго по показаниям. Например, врач может его назначить для уточнения диагноза НАЖБП в сомнительных случаях, пациентам с высоким риском трансформации стеатоза в стеатогепатит и прогрессирующим фиброзом печени, а также при стойком повышении уровней печеночных трансаминаз.

Для формулировки диагноза НАЖБП в клинической практике используются следующие коды МКБ-10:

• К 73.0 — хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках;
• К 73.9 — хронический гепатит неуточненный;
• К 76.0 — жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках;
• К 74.6 — другой и неуточненный цирроз печени.

Лечение НАЖБП является комплексным и направлено на купирование факторов, способствующих развитию и прогрессированию заболевания, а также коррекцию кардиометаболических нарушений. Основными задачами терапии НАЖБП являются: уменьшение выраженности стеатоза и активности стеатогепатита, коррекция нарушений липидного и углеводного обмена, предупреждение цирроза и печеночной недостаточности.

Большую роль в профилактике и лечении неалкогольной жировой болезни печени играют питание и физическая активность. Сбалансированный рацион с ограничением жиров и умеренным дефицитом калорий в сочетании с увеличением физической активности позволяет улучшить биохимические показатели крови и гистологические изменения.

При неэффективности немедикаментозной коррекции и отсутствии противопоказаний пациенту могут быть назначены препараты для снижения массы тела и лекарственные средства, оказывающие положительное воздействие на чувствительность тканей к инсулину. При существенном повышении уровня трансаминаз в терапевтическую схему могут быть включены препараты урсодезоксихолевой кислоты, обладающие противовоспалительным и антиоксидантным эффектами.

Важное значение в лечении НАЖБП отводится коррекции дислипидемии, поэтому с целью снижения кардиоваскулярного риска врач может назначить гиполипидемические препараты. При сочетании НАЖБП и гипертриглицеридемии возможно назначение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот. В комплексной терапии НАЖБП также могут использоваться препараты с антиоксидантной активностью и гепатопротекторы, которые обладают противовоспалительным, антиоксидантным, антиапоптотическим и антифибротическим эффектами.

Поскольку в настоящее время не разработано строгих алгоритмов ведения пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, вопрос, чем лечить НАЖБП, остается дискуссионным. В связи с этим план терапевтических мероприятий составляется индивидуально в зависимости от особенностей организма, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и результатов диагностики.