Дата публикации: 29.03.2023

Поскольку шум в ушах может быть симптомом серьезных неврологических и сосудистых расстройств, такое состояние требует консультации специалистов и комплексного обследования пациента.

Патофизиологический механизм тиннитуса до сих пор изучен недостаточно. Существует несколько теорий, описывающих возникновение шума в ушах. Согласно одной из основных концепций, первичным источником тиннитуса могут быть нарушения в улитке, однако в закреплении симптома основную роль играет последующая цепь нейронных изменений в слуховой зоне коры головного мозга.

Согласно другой теории, известной как гипотеза дорсального улиткового ядра, шум в ушах возникает вследствие уменьшения объема входных сигналов слухового нерва и растормаживания улиткового ядра с последующим увеличением спонтанной активности в центральной слуховой коре.

В нескольких научных работах также высказывается предположение, что реорганизация проводящих путей центральной нервной системы, происходящая при тиннитусе, аналогична процессам, наблюдаемым при нейропатической боли.

Шум в ушах классифицируется по разным признакам. По звуковым характеристикам выделяют тональный и нетональный тиннитус. Тональный тиннитус — это непрерывный шум (гул, звон, свист) одной частоты, нетональный — периодически возникающие звуки в виде щелчков, треска и других неприятных слуховых ощущений. В зависимости от причины возникновения выделяют следующие виды тиннитуса:

• Субъективный шум — звуки, которые слышны только самому пациенту. Примерно в 50% случаев субъективный тиннитус обусловлен поражением центральных отделов слухового анализатора, но может возникать и при других патологиях, например, сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваниях.
• Объективный шум — звуки, которые может услышать врач при обследовании пациента. Объективный тиннитус встречается значительно реже субъективного шума и может быть обусловлен нейромышечными факторами (миоклонус мышц среднего уха и мягкого неба, спонтанная отоакустическая эмиссия), мышечно-суставными нарушениями (патологии височно-нижнечелюстного сустава, нарушения прикуса), ангиогенными факторами (стенозы артерий, венозные шумы, пороки сердца и сосудов).
• Неврологический шум — слуховые ощущения, вызванные повреждением периферических нервных рецепторов во внутреннем ухе. Например, неврологический шум в ушах возникает у пациентов с болезнью Меньера — заболеванием внутреннего уха невоспалительного характера, которое помимо тиннитуса, сопровождается приступами лабиринтного головокружения и прогрессирующей тугоухостью.
• Соматический шум — тиннитус, вызванный поражением какого-либо органа, патологические импульсы которого раздражают слуховой анализатор. У некоторых пациентов соматический в ушах может провоцироваться прикосновениями или движениями.

Известный советский отоларинголог, профессор Игорь Борисович Солдатов для оценки дискомфортных ощущений в ушах разработал классификацию тиннитуса, в которой выделил следующие его степени:

• I степень — шум в ушах переносится пациентом спокойно, не отражается на общем состоянии;
• II степень — неприятные слуховые ощущения раздражают в тишине, ночью, мешают спать;
• III степень — шум беспокоит постоянно, нарушает сон и ухудшает настроение;
• IV степень — звуки становятся невыносимыми, лишают сна и снижают трудоспособность.

Еще одна классификация, основанная на субъективных ощущениях пациента, была предложена А. П. Велицким. В ней он выделил 3 степени тиннитуса:

• I степень — пациент активно не жалуется на шум, отмечая его наличие лишь при опросе;
• II степень — пациент жалуется на наличие шума в ушах, но считает его второстепенной проблемой;
• III степень — шум в ушах является ведущей жалобой пациента.

Важно отметить, что тиннитус следует отличать от слуховых галлюцинаций. В ряде случаев пациенты, обращающиеся на прием к отоларингологу с жалобой на шум в ушах, описывают свои ощущения как пение или музыку. В этих случаях, скорее всего, речь идет о слуховых галлюцинациях — восприятии отсутствующего в реальности объекта, в том числе вообще не существующего в природе, которое никогда не возникает у здоровых людей (при отсутствии воздействия гипноза, психотропных или наркотических средств).

Тиннитус является полиэтиологичной патологией и может возникать по самым разным причинам. Среди наиболее часто встречаемых заболеваний и состояний, которые вызывают шум в ушах, можно выделить:

• акустические и черепно-мозговые травмы;
• дегенеративные изменения в слуховом анализаторе;
• воспалительные и невоспалительные заболевания органов слуха;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• неврологические патологии;
• заболевания опорно-двигательного аппарата;
• опухолевые процессы;
• прием некоторых лекарственных препаратов.

Акустическая травма — одна из частых причин появления шума в ушах. Тиннитус может возникнуть как после однократного сильного звукового воздействия (выстрела, взрыва, фейерверка), так и вследствие постоянного шумового влияния (громкой музыки в наушниках, заводского шума).

При острой травме пациент может жаловаться на снижение слуха, монотонный звон или писк в ушах, пульсирующую головную боль, головокружение, дезориентацию. При хроническом шумовом воздействии симптомы, как правило, нарастают постепенно. Поначалу пациенты не придают шуму в ушах особого значения, тиннитус может появляться на короткое время после посещения шумных мест или прослушивания громкой музыки в наушниках. По мере прогрессирования состояния шум в ушах становится постоянным, часто сопровождается снижением слуха и головными болями.

Легкие травмы головы также могут сопровождаться шумом или звоном в ушах, который в большинстве случаев не доставляет пациенту сильного дискомфорта и со временем проходит самостоятельно. При более тяжелых травмах шум в ушах может быть мучительным для пациента, часто сочетается с сильными головными болями, тошнотой, рвотой. В некоторых случаях тиннитус появляется не сразу, а спустя несколько дней после травмы головы. Такое состояние требует срочной консультации врача, так как может быть симптомом внутричерепного кровоизлияния.

Шум в ушах может быть следствием дегенеративных процессов, происходящих на разных уровнях слухового анализатора. Так, на неприятные эпизодические или постоянные звуковые ощущения жалуются около 20% пациентов старше 55–60 лет, а по 65 лет этот показатель возрастает до 40%.

При дегенеративных изменениях в слуховом анализаторе характерны жалобы на двусторонний шум в ушах и ухудшение слуха. Сначала шум может быть тихим, и большинство пациентов не обращают на него внимания, но со временем звуки становятся все интенсивнее, мешают заниматься повседневными делами, нарушают сон и могут существенно снижать качество жизни.

При острых заболеваниях ЛОР-органов и повреждениях слухового анализатора могут происходить дискоординация работы разных отделов органа слуха и нарушение восприятия и анализа звуков, которые, в свою очередь, могут стать причиной шума в ушах. Как правило, такие слуховые ощущения являются временными и проходят после купирования основной патологии. При хронических поражениях слухового анализатора, плохо поддающихся лечению, шум в ушах может стать постоянным симптомом.

Появление тиннитуса характерно для пациентов, страдающих артериальной гипертензией, причем интенсивность слуховых ощущений часто зависит от показателей артериального давления. В данном случае возникновение тиннитуса связано с турбулентным движением крови по суженным сосудам.

Обычно шум в ушах у гипертоников появляется на фоне повышения артериального давления и ухудшения общего самочувствия. Усиление шума в сочетании с головной болью, тошнотой, мельканием мушек перед глазами является признаком начинающего гипертонического криза и требует оказания неотложной медицинской помощи.

Шум в ушах может возникнуть и вследствие атеросклероза сосудов лабиринта, когда атеросклеротические бляшки нарушают кровоснабжение внутреннего уха. Тиннитус при атеросклерозе может ощущаться как умеренно интенсивный пульсирующий шум. Односторонний сильный шум в ушах также может возникать у пациентов, страдающих аневризмой височной артерии. В этом случае неприятные слуховые ощущения сочетаются с головными болями и головокружением.

Тиннитус у молодых пациентов может являться одним из ранних признаков рассеянного склероза — хронического прогрессирующего заболевания нервной системы, протекающего с поражением миелиновой оболочки проводников головного и спинного мозга. Шум в ушах при рассеянном склерозе может быть односторонним или двусторонним, часто сопровождается снижением слуха, головокружением, двоением в глазах, шаткостью походки, нарушениями чувствительности рук и ног.

У пожилых пациентов тиннитус нередко возникает при дегенеративных процессах в головном мозге и часто сочетается с деменцией, причем ряд исследований указывают на связь нарушений слуха и старческого слабоумия — чем глубже степень поражения слухового анализатора, тем выше риск развития деменции.

Причиной шума в ушах могут являться патологические изменения в верхних отделах позвоночника. Так, при шейном остеохондрозе ощущение звона или гула в ушах может возникать при резких поворотах и наклонах головы, а также при длительном нахождении в неудобной позе. Как правило, при этой патологии тиннитус появляется периодически и не доставляет сильного дискомфорта пациентам. Однако при тяжелой деформации шейных позвонков и межпозвонковой грыже шум может приобретать интенсивный характер, сопровождаться болью в области шеи, головокружением, головной болью.

Тиннитус является характерным симптомом такого доброкачественного новообразования, как невринома слухового нерва. При этой патологии односторонний шум в ушах часто становится первым признаком, указывающим на развитие опухоли. Вначале пациенты отмечают появление слабого постоянного гула в одном ухе, который не прекращается даже в ночное время. По мере роста новообразования происходит постепенное ухудшение слуха на стороне поражения, тиннитус становится более интенсивным.

Пульсирующий односторонний шум в ушах в сочетании с нарушением глотания и асимметрией глазной щели также встречается при гломангиоме — преимущественно доброкачественной опухоли среднего уха.

Шум в ушах может быть побочным эффектом приема некоторых лекарственных средств. Сильным ототоксичным действием обладают антибактериальные препараты группы аминогликозидов, трициклических гликопептидов, макролидов, ряд мочегонных средств, нестероидных противовоспалительных препаратов, транквилизаторов.

Риск возникновения тиннитуса увеличивается при приеме высоких доз ототоксичных веществ длительными и комбинированными курсами. Как правило, после отмены препаратов шум в ушах постепенно исчезает без какого-либо лечения. Случаи стойкого нарушения функций слухового анализатора случаются крайне редко.

Первичной диагностикой шума в ушах занимается врач-отоларинголог, который проводит детальный осмотр всех отделов уха, оценивает их структуру и функции. Определить причину тиннитуса помогают инструментальные и лабораторные исследования:

• Отоскопия. Осмотр наружного слухового прохода с помощью отоскопа позволяет выявить повреждения барабанной перепонки, воспалительные процессы в наружном и среднем ухе. Во время осмотра врач также оценивает степень подвижности барабанной перепонки и проходимость слуховой трубы.
• Аудиометрия. В ходе аудиометрии исследуется слуховая чувствительность к звуковым волнам различной частоты. В качестве генератора звуков применяется специальная электроакустическая аппаратура — аудиометр. Существуют следующие виды аудиометрии: речевая, тональная, компьютерная. Для получения более полной диагностической картины отоларинголог обычно применяет два способа диагностики у одного пациента. Оценить костную и воздушную проходимость звука помогает камертональное исследование слуха.
• Рентгенологические исследования. Рентгенография костей черепа позволяет выявить врожденные и приобретенные деформации, травматические повреждения и воспалительные процессы в области костей черепа, которые могут являться причиной шума в ушах. Пациентам с симптомами остеохондроза врач дополнительно может назначить рентгенографию позвоночника.
• МРТ головного мозга. Магнитно-резонансная томография головного мозга отличается высокой информативностью и позволяет визуализировать полушария мозга, его стволовую часть, желудочковую систему и другие структуры. С помощью МРТ могут быть вывялены сосудистые аномалии, кровоизлияния, новообразования, очаги воспаления и дегенерации, скопления жидкости и другие патологии.
• Ангиография сосудов головного мозга. При подозрении на сосудистый генез тиннитуса пациенту могут быть назначены рентгеноконтрастная ангиография или МР-ангиография. Исследования позволяют визуализировать строение сосудистого русла головного мозга и установить точную локализацию патологических изменений.
• Лабораторная диагностика. Лабораторные исследования при тиннитусе используются в качестве вспомогательных методов, в основном при подозрении на инфекционную природу патологии. В стандартный план обследования пациента обычно включают общий и биохимический анализы крови, при возможной инфекционной причине расстройства проводят серологические тесты (ИФА, РИФ, ПЦР).

Поскольку тиннитус может быть вызван самыми разными причинами, программа лечения составляется строго индивидуально с учетом основного заболевания и сопутствующих патологий и может включать медикаментозную терапию, звуковую терапию, когнитивно-поведенческую терапию, хирургическое лечение.

Медикаментозное лечение тиннитуса включает в себя назначение лекарственных средств различных групп, из которых наиболее часто используются следующие препараты:

• Бензодиазепины. Препараты этой группы обладают анксиолитическим, антидепрессивным и седативным эффектом, могут снижать возбудимость головного мозга, оказывать успокаивающее действие.
• Антидепрессанты. Антидепрессанты влияют на центры в головном мозге, увеличивают концентрацию серотонина, могут быть эффективны при тиннитусе вызванном хроническими заболеваниями, болезнью Меньера. В основном их назначают пациентам, у которых ушной шум сочетается с депрессивными состояниями.
• Гинкго билоба. Гинкго билоба содержит биоактивные флавоноиды с вазоактивными и антиоксидантными свойствами и является наиболее часто используемой при тиннитусе растительной пищевой добавкой. Положительное влияние гинкго билоба на тиннитус подтверждено рядом исследований, однако некоторые авторы считают приведенные доказательства неубедительными.
• Ноотропы. Данные об эффективности ноотропов в отношении тиннитуса являются спорными. Однако есть сообщения о положительном эффекте при использовании препаратов данной группы, назначаемых для лечения болезни Альцгеймера, у пациентов с ушным шумом.

Звуковая терапия как способ лечения тиннитуса была предложена еще в 1970-х годах. Она основана на применении специальных устройств — тиннитус-маскеров, которые генерируют белый шум, способный оказывать расслабляющее действие и уменьшать ощущение тиннитуса.

В звуковой терапии применяются полная и частичная маскировка. Однако при длительном воздействии широкополосного маскера (полная маскировка) существует риск развития тугоухости, поэтому сейчас в основном используются устройства, которые позволяют использовать настраиваемую частотно-специфичную частичную маскировку.

Сегодня производители медтехники выпускают миниатюрные индивидуальные генераторы звука, которые можно носить за ухом, как слуховые аппараты. Кроме того, некоторые слуховые аппараты снабжены встроенными генераторами звука, что идеально подходит пациентам, страдающим и тугоухостью, и тиннитусом.

В последние годы для лечения пациентов с ушным шумом все чаще применяется ретренинг-терапия (Tinnitus Retraining Therapy, TRT), которая является разновидностью когнитивно-поведенческой терапии.

Ретренинг-терапия включает в себя комбинацию длительного воздействия внешнего источника звука и обучения пациента. Цель терапии — сделать ушной шум привычным и незначимым для организма пациента. Лечение проводится по индивидуальной программе, в которую входят занятия с психотерапевтом, расслабляющие физические упражнения (йога, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика) и звуковая терапия с использованием тиннитус-маскеров.

Хирургическое лечение тиннитуса проводится строго по показаниям, в основном, когда причиной шума в ушах выступают злокачественные и доброкачественные новообразования, аневризмы сосудов головного мозга, гнойные воспалительные заболевания уха.

В некоторых случаях пациенту может быть проведена тимпаносимпатэктомия — хирургическая операция, которая заключается в санировании полости среднего уха, восстановлении положения косточек среднего уха и завершается мирингопластикой. Если шум в ушах сочетается с тугоухостью, и терапевтическое лечение не дает результата, также может быть показана кохлеарная имплантация — установка специального устройства, способного преобразовывать электрические импульсы, поступающие с внешнего микрофона, в сигналы, понятные нервной системе.