Дата публикации: 28.09.2023

Существует несколько теорий, описывающих патогенез синдрома. Все они сводятся к повреждению и дисфункции ретикулярной формации, префронтальных участков коры и/или структур кортико-стрио-таламо-кортикальной системы.

Нейробиологическая концепция гласит, что перечисленные области головного мозга страдают во время беременности, родов и в период раннего детства ребенка из-за воздействия внешних факторов. Соответствующие изменения специалисты отмечают на МРТ в лобной области.

Нейромедиаторная теория опирается на метаболические нарушения. Главными медиаторами, участвующими в развитии синдрома, считаются серотонин, дофамин и норадреналин. Но, поскольку они же контролируют многие другие биологические и биохимические процессы, пациенты нуждаются в тщательном дообследовании.

Нейропсихологическая теория основана на функциональной незрелости определенных участков нервной системы. Часть из них отвечает за внимание (таламус, префронтальная кора, ретикулярная формация), а часть контролирует произвольную двигательную активность (лобная кора, мозжечок, базальные ганглии).

Согласно алиментарной (пищевой) теории, синдром дефицита внимания формируется на фоне несбалансированного питания. Речь идет о нехватке белка, витаминов, полиненасыщенных жирных кислот, железа, магния, а также избыточном потреблении простых углеводов в первой половине дня.

К повреждению мозга может привести и отравление нейротоксинами — свинцом, ртутью и пр. Генетическая концепция считает, что за возникновение патологии ответственны определенные гены, поломка которых ведет к нарушению обмена нейромедиаторов.

Из других факторов риска развития синдрома можно назвать:

• пренатальное воздействие наркотиков, алкоголя, табака;
• голодание матери в период беременности;
• низкую массу тела ребенка при рождении (менее 1500 г);
• асфиксию новорожденного;
• травму головы, интоксикации, инфекции в раннем детском возрасте;
• обструктивное апноэ сна;
• высокую чувствительность психики ребенка вкупе с неблагоприятным детским опытом.

Неврологи отмечают, что физиологически основу СДВГ составляют остаточные повреждения центральной нервной системы, связанные с гипоксией — недостатком кислорода. Эти резидуальные повреждения специалисты классифицируют как энцефалопатию.

В результате воздействия внешних факторов в пренатальном периоде и/или во время родов происходит:

• первичное органическое поражение важных структур головного мозга;
  
• частичная утрата тормозных синапсов (связей, предотвращающих распространение возбуждения по нейронам);
  
• нарушение обмена катехоламинов — группы гормонов, отвечающих за адаптивные возможности организма;
  
• нарушение функциональной специализации мозговых полушарий.
  
  

Ретикулярная формация, обрабатывающая важнейшие для человека сигналы, теперь не в состоянии контролировать таламические структуры головного мозга. А последние отвечают за согласованную работу различных отделов центральной нервной системы, участвующих в формировании памяти и интеллекта.

Повреждения в лимбических и стволовых структурах приводят к угнетению синтеза нейронных белков, нарушению дифференцировки нервных клеток. В связи с нарушением обмена катехоламинов развивается специфическая гиперактивность. Приобретенная гиперактивность поддерживает взаимодействие между различными областями мозга, чтобы обеспечить его адекватное развитие, выполняя тем самым своеобразную защитную функцию.

В рамках диагноза различают три типа поведения:

1. Гипоактивный (преимущественно невнимательный). Для таких пациентов характерна забывчивость, рассеянность, частая потеря вещей. Школьники с данным видом расстройства допускают множество ошибок при выполнении заданий, быстро устают, с трудом воспринимают информацию. Им тяжело следовать инструкциям, участвовать в сложно устроенных играх, заниматься активностью, требующей постоянной концентрации внимания.
   
2. Гиперактивный (преимущественно импульсивный). Эти дети суетливы, многословны, не могут усидеть на месте, часто подвергают себя опасности. Им сложно дается понимание причинно-следственных связей, они конфликтуют с одноклассниками, дерутся, перебивают, встают на уроках и ходят по классу, не способны сдерживать эмоции и играть в тихие, спокойные игры. Они ощущают внутреннее беспокойство, вынуждающее их постоянно двигаться и делать одновременно несколько дел.
   
3. Смешанный, комбинированный тип. Сочетает проявления гипо- и гиперактивного видов, при этом их выраженность может варьироваться от незначительной до колоссальной.
   

Классическая форма синдрома проявляется обычно к 3-4 годам жизни. Родители отмечают нетерпеливость, импульсивность, навязчивость, упрямство, быструю возбудимость, неусидчивость, рассеянность, забывчивость ребенка. Дети с синдромом часто перебивают взрослых, не могут дождаться своей очереди, агрессивно ведут себя, если проиграли в игре. Им сложно заставить себя следовать стандартным нормам поведения. Для них вдумчивое слушание, выполнение образовательных упражнений, длительная концентрация внимания являются тяжелой задачей, требующей серьезного вложения сил.

Попытки родителей контролировать поведение ребенка, как правило, встречают с его стороны агрессию — крики, истерики, удары, иные протестные поступки. Дети с синдромом настойчиво требуют общения, внимания, не воспринимают отказы, не внимают призывам к дисциплине, не слушают объяснений, с трудом могут довести дело до конца. Для них характерна повышенная физическая и психическая утомляемость. Последняя часто проявляется головными болями.

Выплеснув эмоции, такой ребенок становится капризным, раздражительным, плаксивым, тревожным, беспокойным, нередко от усталости не может заснуть. Но следует помнить, что не все капризные и активные дети имеют синдром гиперактивности — только врач может поставить правильный диагноз.

Синдрому могут сопутствовать такие проявления, как:

• речевые нарушения;
  
• неврологические проблемы легкой степени тяжести — гиперкинезы, тремор, подергивание лицевых мышц, нарушение сухожильных рефлексов, координации движения;
  
• проблемы с восприятием, особенно часто поражается зрительный анализатор, дети испытывают проблемы с различием направлений, размеров предметов, плохо ориентируются в пространстве;
  
• навязчивые тики (обычно в верхней части туловища), заикание;
  
• нарушение ритма сна сразу после рождения ребенка;
  
• нарушение аппетита.
  
  

В целом характерна вторичная невротизация — многочисленные компульсии (сосание пальцев, обкусывание ногтей, повышенная внутренняя тревожность, возбудимость, напряжение. Дети часто бодрствуют ночью и испытывают сонливость днем, школьники поздно засыпают с тяжелым утренним подъемом.

Невнимательность, гиперактивность, импульсивность в тех или иных формах встречаются у большинства детей. Но у здорового ребенка эмоциональная лабильность проходит проще, проявляется не так часто, он в состоянии сам успокоиться и поддается контролю взрослого, не выделяется своим поведением среди сверстников. С другой стороны, если родители при синдроме дефицита внимания и гиперактивности списывают симптомы на особенности характера малыша и начинают его «правильно воспитывать», это только усугубляет клинику.

По МКБ-10, принятой в России в 1999 году, синдром принадлежит к классу F90.0 (гиперкинетические расстройства, нарушение активности и внимания). Согласно обновленной международной классификации МКБ-11, патология входит в класс нейроонтогенетических расстройств.

Диагноз по нозологической системе DSM-5 выставляется при:

• наличии 6 и более нижеперечисленных симптомов (из обеих или из одной группы);
  
• проявлении симптоматики в течение 6 и более месяцев;
  
• проявлении симптомов в разной обстановке (например, дома и в школе);
  
• яркой выраженности клиники по сравнению с потенциальным уровнем развитием ребенка.
  
  

При синдроме дефицита внимания симптомы также мешают ребенку нормально функционировать в привычной обстановке, школе или дома. Согласно МКБ-10, манифестация расстройства должна приходиться на возраст до 12 лет и исключать схожие психические заболевания.

Для преимущественно невнимательного типа:

1. забывчивость в повседневной деятельности;
   
2. затруднения при организации различных мероприятий, задач;
   
3. сложности с концентрацией внимания во время игр, выполнении школьных заданий;
   
4. частая потеря личных вещей;
   
5. высокая отвлекаемость посторонними раздражителями (может пойти поднимать мяч, засмотреться на бабочку и забыть, куда шел);
   
6. избегание активностей, которые требуют продолжительного умственного напряжения;
   
7. частые «глупые» ошибки, связанные с невнимательностью, даже при высоком интеллектуальном уровне;
   
8. «витание в облаках» — создается впечатление, что ребенок не слышит, когда с ним разговаривают;
   
9. быстрая потеря фокуса, множество незавершенных дел, сложности со следованием инструкциям.
   
   

Для преимущественно импульсивного типа:

1. повышенная двигательная активность — ребенок много, беспричинно двигает конечностями, ерзает, сидя на месте;
   
2. чрезмерная говорливость, болтливость;
   
3. трудности с ожиданием в очереди;
   
4. нецелесообразная активность — поднимается выше нужного по лестнице, бегает взад-вперед;
   
5. неспособность спокойно играть;
   
6. отсутствие усидчивости — может встать во время урока и ходить по классу, вести себя аналогичным образом в схожих ситуациях, когда это не приветствуется или запрещено правилами;
   
7. движения при ходьбе напоминают движения, управляемые двигателем;
   
8. характерно прерывание других людей, перебивание;
   
9. ребенок часто выпаливает ответ еще до завершения вопроса.
   
   

Диагноз комбинированного синдрома гиперактивности у детей выставляется при наличии шести и более симптомов из обеих групп в общей сложности.

Диагноз устанавливает врач-невролог или психиатр на основе вышеперечисленных диагностических критериев, после тщательного осмотра и анкетирования ребенка, а также после исключения иных видов неврологических и психических расстройств. Важно определить, на какие именно факторы отвлекается ребенок — внешние или внутренние (тревоги, мысли, беспокойство). Для дифференциальной диагностики возможно назначение электроэнцефалографии, нейросонографии, метода вызванных потенциалов, ультразвуковой допплерографии, МРТ головного мозга. Часто рекомендуют консультацию логопеда, психотерапевта.

Во время консультации врач обязательно оценивает неврологический статус, уровень развития и образования пациента, используя при этом контрольные тесты, психологические шкалы. Специалист также исследует анамнез на предмет пренатального и перинатального воздействия, тяжело протекавших инфекций (особенно инфекций центральной нервной системы), травм, нарушения дыхания во время сна, сердечных заболеваний, плохого аппетита, наличия синдрома у ближайших родственников.

Терапию при данном синдроме делят на поведенческую и медикаментозную. Препараты не способны полностью устранить базовые нейрофизиологические проблемы, их назначают для облегчения симптоматики заболевания. Правильно подобранные с учетом особенностей ребенка лекарственные средства помогают ему участвовать в ранее недоступной деятельности, повышают учебную и поведенческую мотивацию, улучшают самооценку. Специалисты считают, что в школьном возрасте более эффективны медикаменты, а в дошкольный период рекомендуют делать упор на поведенческие методики.

Применение лекарственных средств целесообразно в том случае, если прочие методы не оказывают нужного эффекта. При синдроме дефицита внимания и гиперактивности лечение может включать в себя ноотропные, противотревожные, психостимулирующие средства, трициклические антидепрессанты, транквилизаторы. Выбор зависит от степени тяжести патологии.

В международной медицине популярен психостимулятор метилфенидат (в России он запрещен). Препарат повышает уровень норадреналина и дофамина в ЦНС, что позволяет подавлять характерную для синдрома импульсивность. Однако средство вызывает привыкание и множество тяжелых побочных эффектов.

В РФ более популярны ноотропные препараты на базе пирацетама, винпоцетина, мексидола, ницерголина, циннаризина, витамины группы B, средства на основе магния, успокаивающие, гомеопатические составы. Также распространен атомоксетин — селективный ингибитор обратного захвата гормона норадреналина. Эффективность атомоксетина доказана, но при его приеме возможно развитие раздражительности, сонливости, тошноты, припадков гнев и пр.

При неэффективности психостимулирующей терапии в ход идут антидепрессанты на основе гуанфацина, клонидина, бупропиона. Однако их рекомендуют как средства второй линии выбора, например, при развитии побочных эффектов от приема атомоксетина.

Для улучшения эмоционального состояния детей, устранения нарушений сна, снижения невротизации детей с синдромом дефицита внимания специалисты рекомендуют родителям разнообразные методики психотерапии. Выбор метода осуществляет психотерапевт, исходя из анамнеза и особенностей маленького пациента. Зачастую психотерапия необходима и значимым для ребенка взрослым, так как его психологическое состояние напрямую зависит от них. Дети с данной патологией нуждаются в адекватном поведении, поддержке и внимании со стороны родителей. Последние должны быть правильно обучены, подготовлены, находиться в ресурсном состоянии, чтобы хватало тепла и терпения.

Импульсивность и двигательную активность позволяет скорректировать ЛФК. Пациентам не рекомендуется заниматься соревновательными и эмоциональными видами спорта, но лыжные и велосипедные прогулки будут как нельзя кстати. Полезны и плавание, бег трусцой, релаксационные секции. Из физиотерапии в качестве вспомогательных средств назначают расслабляющий массаж, иглорефлексотерапию, кинезиотерапию, упражнения в воде, тепловые процедуры, электрофорез по Ратнеру, электросон, общее ультрафиолетовое облучение.

БОС-терапия (от «биологическая обратная связь») помогает снизить выраженность неврологических признаков синдрома гиперактивности. Суть метода в том, чтобы научить пациента произвольно управлять своим психоэмоциональным статусом и физиологическими процессами организма. Для детей БОС-терапия проводится в мягкой, игровой форме. Ребенок учится регулировать свои поведенческие реакции и активность, выполняя специальные задания.

С течением времени процессы возбуждения и торможения в нервной системе частично приходят в норму, компенсируются метаболические нарушения, и это заметно сглаживает клинику синдрома. У большинства детей, особенно при правильной психокоррекции, симптомы исчезают к пубертату. Однако примерно в 50-60% случаев некоторые проявления сохраняются и во взрослом периоде жизни. Это забывчивость, нетерпеливость, рассеянность, импульсивность, вспыльчивость, быстрая смена настроения.

Подростки и взрослые, у которых сохраняется симптоматика, склонны к тревожности, импульсивности, нервозности, беспокойству, постоянному внутреннему напряжению. В подростковом периоде это выливается в низкую самооценку, неуспеваемость, сложности в обучении, трудности с социальным поведением.

Тяжелая физическая и психоэмоциональная нагрузка способна усугубить течение заболевания у детей, не получающих достаточного лечения. Постепенно симптомы могут нарастать: без адекватной терапии у подростков и взрослых повышается риск развития зависимостей вследствие увлечения алкоголем, наркотиками, антидепрессантами или анксиолитиками. При сочетании заболевания с психопатологиями у ребенка или его матери прогноз становится неблагоприятным.