Дата публикации: 25.02.2025

При язвенном колите поражается только толстая кишка, а также обязательно вовлекается прямая кишка. Когда мы говорим об обострении язвенного колита, мы подразумеваем появление типичных симптомов заболевания, которыми являются учащение стула и его жидкая консистенция, а также появление примесей крови в стуле.

Болезнь Крона была описана автором в 1932 году. Она характеризуется воспалением в различных отделах пищеварительного тракта, чаще это тонкий и толстый кишечник, реже пищевод, носит яркий характер системного заболевания, протекая при этом, как и неспецифический язвенный колит, волнообразно. Основным проявлением болезни Крона являются длительная диарея в половине случаев с примесью слизи и крови, потерей массы тела, повышением температуры тела, иногда кишечной непроходимостью или формированием в стенке прямой кишки свищевого хода.

В поле зрения врача ревматолога воспалительные заболевания кишечника попадают по той причине, что половина случаев внекишечных проявлений этих системных заболеваний является поражение опорно двигательного аппарата. Сложность состоит в том, что иногда боли в суставах начинаются раньше, чем возникают первые симптомы системного воспалительного заболевания непосредственно самого кишечника. Механизм суставных болей до сих остается не ясен, но существует теория, что компоненты бактерий из поврежденной стенки кишечника попадают в кровоток после чего со временем формируется воспалительный иммунный ответ, что и приводит к развитию артритов. В этих процессах так же участвует главный комплекс гистосовместимости HLA-B27, а сами поражения при воспалительных заболеваниях кишечника классифицируются в группе спондилоартритов, одним из проявлений которых является хорошо всем известное воспаление крестцово-подвздошных сочленений.

Ключевой момент, который должен учитывать клиницист и понимать сам пациент - это принципиальное деление артритов при воспалительных заболеваниях кишечника на периферический, то есть с поражением суставов верхних и нижних конечностей и осевой, то есть с поражением позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений, но без поражения суставов рук и ног. Периферический артрит характерен для каждого пятого пациента, страдающего болезнью Крона или неспецифическим язвенным колитом. Всего выделяется два варианта периферических артритов при воспалительных заболеваниях кишечника. В первом случае мы говорим о поражении нижних конечностей, преимущественно коленных и голеностопных суставов. Боли при этом носят летучий характер, блуждая по разным суставам. Получена прямая связь с обострением кишечного заболевания. Второй вариант ассоциирован с поражением мелких суставов кистей, что клинически делает его похожим на ревматоидный артрит, однако повышение ревматоидного фактора, как правило, не обнаруживается, как и нет антител к цитрулиновому пептиду. При этом нет корреляции с обострениями воспаления в кишечнике, оба симптомокомплекса существую отдельно друг от друга.

Основная сложность, с которой сталкивается врач при лечении суставных проявлений воспалительных заболеваний кишечника - это ограничение при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов столь эффективных при аксиальных спондилоартритах. Их нельзя применять в периоды обострений со стороны желудочно-кишечного тракта, и если периферический артрит мы можем контролировать при помощи базисных противовоспалительных препаратов, таких как метотрексат и сульфасалазин, то при поражении позвоночника и крестцово-подвздошных суставов данные препараты неэффективны. Решение этой сложной задачи оказалось в использовании генно-инженерных биологических препаратов.

Это инновационные лекарственные средства, созданные с использованием методов генной инженерии. Они воздействуют на ключевые звенья иммунной системы, которые играют роль в развитии воспаления при воспалительных заболеваниях кишечника и сопутствующем суставном синдроме. В отличие от традиционных базисных препаратов, которые подавляют иммунитет в целом, широко действуя на разные цепочки иммунного ответа, биологические препараты действуют избирательно, блокируя конкретные молекулы или клетки, участвующие в воспалительном процессе. Известно, что при иммунно воспалительных заболеваниях кишечника, поражающих суставы и кожу происходит избыточная выработка провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкины (ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-23), что поддерживает хроническое воспаление в кишечнике и суставах. Логично в этом случае найти способ подавления активности этих цитокинов или рецепторов к ним, что позволит уменьшить воспаление и облегчить симптомы. И решение было найдено. Например, ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб) блокируют действие этого цитокина, снижая воспаление как в кишечнике, так и в суставах.

Мы приведем краткое описание клинического случая. Молодой мужчина, Дмитрий С., 34 года, менеджер по продажам промышленного оборудования на первом приеме выглядел бледным, уставшим и изможденным. Он жаловался на постоянные боли и тугоподвижность в коленных и голеностопных суставов, при этом боль словно перескакивала с одного сустава на другой, не задерживаясь длительно в одном месте. Все это проходило на фоне хронической диареи, схваткообразных болей в животе, которые усиливались после приема пищи, снижение массы тела и общую слабость. Эти обстоятельства не позволяли Дмитрию выполнять свои трудовые обязанности. Осмотр показал выраженную потерю весу, болезненность при пальпации в правой нижней части живота и области пупка, припухлость правого голеностопного сустава и его болезненность при попытке активной и пассивной ротации. В лабораторных исследования на себя обращали внимание повышенные показатели С-реактивного белка до 45 мг/л, СОЭ равнялось 53 мм/ч, отмечалась анемия с уровнем гемоглобина 94 г/л. Инструментальная диагностика в виде колоноскопии выявила множественные язвы и стриктуры в терминальном отделе подвздошной кишки, характерные для болезни Крона. УЗИ правого голеностопного сустава выявило явление синовита.
На основании клинических проявлений и результатов обследования был поставлен диагноз: Болезнь Крона, с локализацией L1 (терминальный отдел тонкой кишки), стенозирующий, хронического течения в стадии обострения, с вне кишечными проявлениями в виде артрита правого голеностопного сустава.

Лечение. Пациент уже имел опыт применения базисных противовоспалительных препаратов, таких как метотрексат и сульфасалазин с развитием нежелательных лекарственных реакций в виде тошноты и рвоты. Было принято решение использовать в качестве основного лечения генно-инженерный препарат с действующим веществом Инфликсимаб (препарат из группы биологических агентов, ингибитор фактора некроза опухоли ) в дозировке 5 мг/кг массы тела. Инфликсимаб вводился внутривенно по схеме: инициация терапии, повторное введение через 2 недели, далее на 6 неделю лечения, а затем каждые 8 недель. Вспомогательно корректировалась анемия. В результаты лечения уже через 12 недель после начала терапии инфликсимабом пациент отметил значительное улучшение общего состояния: боли в животе практически перестали беспокоить, диарея значительно уменьшились. Нормализовались показатели СРБ и СОЭ. Пациент отметил полное исчезновение болей и скованности в суставах и благодаря эффективности терапии смог вернуться на полноценную работу в офис, а также заниматься любимым хобби - реставрация мебели.

Использование инфликсимаба позволило достичь ремиссии как основного заболевания (болезнь Крона), так и его внекишечных проявлений в виде артрита. Этот клинический случай подчеркивает важность своевременной диагностики и комплексного подхода к лечению, включающего современные биологические генно-инженерные препараты для достижения стойкой ремиссии и улучшения качества жизни пациента.

Следующей ступенью и новой надеждой для пациентов, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника стали изобретения ингибиторов интерлейкина-17 (секукинумаб), а также ингибитора интерлейкинов 12 и 23 устекинумаб, которые в многочисленных исследованиях продемонстрировали отличные результаты при лечении воспалительных заболеваний кишечника, сопровождающиеся псориатическим артритом и периферическим суставным синдром.

Генно-инженерные (инфликсимаб, адалимумаб, секукинумаб, устекинумаб) биологические препараты открывают новые возможности для пациентов с иммуно воспалительными заболеваниями кишечника и суставным синдромом, воздействуя одновременно на воспалительный процесс и в суставах, и в кишечнике. Они не только помогают контролировать симптомы, но и способствуют достижению длительной ремиссии, улучшая качество жизни пациента. Они удобны для использования, вводятся подкожно или внутривенно с большим интервалом при этом их эффективность сохраняется высокой на протяжении всего межинтервального периода введения. Такие нежелательные лекарственные реакции как повышенный риск инфекций, аллергические реакции или индивидуальная непереносимость встречаются достаточно редко. Дальнейшие перспективы лечения иммуно воспалительных заболеваний кишечника, ассоциированных с поражением суставов, связаны с развитием персонализированной медицины, новых биологических препаратов и инновационных технологий, таких как редактирование генома. Эти подходы могут не только улучшить контроль над заболеванием, но и обеспечить длительную ремиссию с минимальными побочными эффектами. Однако для внедрения многих из этих разработок в клиническую практику потребуется время и дополнительные исследования. Более подробно о высокотехнологичном будущем в мы поговорим в следующей статье.