Дата публикации: 27.02.2023

Многочисленные научные исследования патогенеза коронавирусной инфекции свидетельствуют о том, что вирус SARS-CoV-2 может проникать через гематоэнцефалический барьер в центральную нервную систему и поражать оболочки, сосуды и паренхиму мозга.

Возникающие под воздействием вирусного агента клеточные реакции зависят от состояния иммунной системы пациента и могут протекать бессимптомно, моносимптомно или вызывать клинические проявления менингита, энцефалита, энцефалопатии. Поражение черепных, периферических нервов и скелетных мышц проявляется моно- и полинейропатиями, мышечной утомляемостью, миалгиями, рабдомиолизом.

В продромальном и остром периодах коронавирусной инфекции при наличии сухого кашля, лихорадки, дыхательной недостаточности пациенты могут жаловаться на:

• выраженную слабость;
• невозможность сосредоточения;
• нарастающую тревогу;
• ощущение стягивания, болезненность мышц;
• головную боль;
• головокружение;
• неустойчивость при ходьбе;
• расстройство обоняния, вкуса.

При обследовании во время госпитализации удельный вес миалгий и утомляемости в зависимости от возраста и выраженности респираторного синдрома составляет от 14,4 до 100%, инсомнии — 30,5%, головной боли — 3,4–41%, головокружения — 7–9%, нарушений обоняния и вкуса — 19,7%, атаксии — 0,5–1%. Нарушения психики представлены снижением когнитивных функций, расстройствами тревожно-фобического (8,5–28,8%) и депрессивного (9,5–16,5%) характера.

По данным системного обзора, неврологические нарушения, которые могут возникать до появления симптомов заболевания и в последующие периоды, выявляются у 25% пациентов и требуют оказания неотложной помощи. К ним относятся ажитация, панические атаки, нарушения сознания, эпилептические приступы, церебральные дисгемии.

К наиболее тяжелым неврологическим осложнениям коронавирусной инфекции относятся COVID-ассоциированный инсульт, церебральный венозный тромбоз, аутоиммунный энцефалит, острый рассеянный энцефаломиелит, синдром Гийена–Барре. Как правило, их развитие приходится на первые две недели после появления системных или респираторных симптомов заболевания.

Метаанализ данных 31 634 пациентов с подтвержденной коронавирусной инфекцией показал, что риск ишемического инсульта на фоне COVID-19 повышается в 2,4 раза. Средний интервал между началом заболевания и развитием инсульта составляет 10 дней. Острое нарушение мозгового кровообращения на фоне COVID-19 характеризуется тяжелым течением и высоким риском летального исхода.

В научных исследованиях выделяют три основных механизма развития COVID-ассоциированного инсульта: COVID-ассоциированная коагулопатия, васкулит и кардиомиопатия. Внутримозговое кровоизлияние при коронавирусной инфекции развивается значительно реже, и его связь с инфекцией на данный момент не доказана.

Церебральный венозный тромбоз является сравнительно редким осложнением COVID-19, его доля в структуре острых цереброваскулярных осложнений коронавирусной инфекции составляет около 4%. У подавляющего большинства пациентов церебральный венозный тромбоз развивается через две недели после появления респираторных симптомов. У 67% пациентов выявляется множественная локализация тромбоза, в 37% случаев поражается глубокая венозная система, паренхиматозное кровоизлияние диагностируется у 42% пациентов.

Аутоиммунное поражение головного и спинного мозга развивается по механизму молекулярной мимикрии, когда внешний антиген имеет структурное сходство с антигенами хозяина, и антитела, вырабатываемые организмом против внешнего антигена, также могут связываться с антигенами хозяина и усиливать иммунный ответ.

Развитие аутоиммунного энцефалита не зависит от тяжести течения COVID-19 и у некоторых пациентов может быть первым клиническим проявлением заболевания. Наиболее часто при коронавирусной инфекции развивается лимбический энцефалит, реже — церебеллит и стволовой энцефалит. На фоне иммунотерапии у 67% пациентов наблюдается полное или почти полное восстановление.

Острый рассеянный энцефаломиелит на фоне COVID-19, как правило, развивается на 1–2 неделе заболевания, вызывает мультифокальное поражение полушарий, ствола головного мозга и спинного мозга, проявляется полиморфной очаговой неврологической симптоматикой в сочетании с энцефалопатией. Наиболее тяжелым вариантом энцефаломиелита является острый некротизирующий геморрагический лейкоэнцефалит.

Распространенность синдрома Гийена–Барре при COVID-19 составляет менее 0,2%, однако это в 3,3 раза больше, чем у неинфицированных лиц. У 41% пациентов с синдромом Гийена–Барре и SARS-CoV-2 наблюдается расстройство обоняния, а у 43% — поражение черепных нервов (преимущественно лицевого и вестибулярного). Данные о взаимосвязи нейропатий с заболеваемостью COVID-19 на данный момент противоречивые, поскольку около 50% пациентов уже имели в анамнезе поражения черепных нервов.

Согласно медицинским наблюдениям, постковидный синдром развивается приблизительно у 20% пациентов, переболевших COVID-19. Однако данные статистики могут существенно отличаться от реальной картины, поскольку при легком и среднем течении инфекции далеко не все пациенты обращаются за медицинской помощью.

В постковидном периоде у пациентов диагностируются центральные и периферические неврологические симптомы. К центральным нарушениям относятся утомляемость, «ментальный туман», головные боли и головокружения, нарушения сна, эмоциональные расстройства, вегетативная дисфункция, к периферическим — мышечная слабость, миалгии, нарушения обоняния и вкуса, снижение слуха, сенсомоторные расстройства.

Проведенные исследования показывают, что когнитивная дисфункция является наиболее распространенным (после утомляемости) симптомом постковида и наблюдается у 70% пациентов. Так, метаанализ данных 10 530 пациентов показал, что через 3 месяца и более после перенесенной коронавирусной инфекции на «ментальный туман» жаловались 32% пациентов, нарушение сна — 31%, снижение памяти — 28%, тревогу — 23%, снижение внимания — 22% и депрессию — 17% пациентов.

Проявления постковидного синдрома не зависят от тяжести течения коронавирусной инфекции и могут сохраняться достаточно длительное время. Так, через год после COVID-19 наблюдаются жалобы на утомляемость (38% пациентов), нарушение концентрации внимания и забывчивость (по 25%), нарушение сна (22%), миалгию и слабость в конечностях (по 17%), головную боль и нарушение чувствительности (по 16%).

Риск развития специфических неврологических нарушений зависит от тяжести и клинического варианта коронавирусной инфекции. Острые осложнения со стороны центральной нервной системы в 2–3 раза чаще возникают у пациентов с тяжелым течением COVID-19, которые проходят лечение в отделениях интенсивной терапии. Вероятность развития неврологических осложнений выше у лиц с ослабленным иммунитетом, пожилых людей, пациентов, страдающих хроническими сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями, и пациентов, уже имеющих в анамнезе неврологические патологии.

Отдаленные неврологические последствия могут развиться при любом течении коронавирусной инфекции, в том числе при инфицировании омикроном, который считается наименее опасным среди всех штаммов коронавируса. Важным фактором риска отдаленных осложнений COVID-19 является длительная и массивная медикаментозная терапия. Применение высоких доз системных кортикостероидов, моноклональных антител и сосудистых препаратов оказывает негативное влияние на церебральный кровоток. Ситуация ухудшается у пациентов с коморбидными состояниями, требующими поддерживающей терапии.

Медицинская реабилитация пациентов с неврологическими нарушениями является комплексной и включает как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. Реабилитационные мероприятия проводятся по следующим направлениям:

• двигательная реабилитация;
• психологическая коррекция;
• когнитивная реабилитация.
  

Восстановление функций опорно-двигательного аппарата и повышение толерантности к физической нагрузке является важным этапом реабилитации пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию. С этой целью используются циклические динамические физические упражнения, выполняемые в аэробной зоне с низкой и умеренной интенсивностью. Пациентам, которые по каким-либо причинам не могут проходить активную программу реабилитации, при наличии признаков слабости мышц могут быть предложены нервно-мышечная электростимуляция, иглорефлексотерапия, мануальная терапия, массаж.

Пациентам с постковидным синдромом для профилактики развития депрессии, патологических зависимостей и психосоматических нарушений рекомендованы индивидуальные мероприятия по психологической коррекции и психотерапии. Большое внимание уделяется стратегиям преодоления стресса, возникшего у пациента в связи с заболеванием. С целью коррекции психоэмоциональных нарушений, вызванных тревогой, депрессией, расстройством циркадного ритма, могут быть назначены препараты мелатонина, антидепрессанты, анксиолитики и бензодиазепины.

Важным этапом реабилитации пациентов после перенесенной коронавирусной инфекции является когнитивная коррекция, которая направлена на восстановление когнитивных функций максимально близко к доковидному уровню. С этой целью пациентам могут быть рекомендованы тренировки с улучшением воспроизведения информации и удлинением времени, компьютеризированные тренировки с повторяющимися подсказками для улучшения памяти и внимания, реминисцентная терапия.

Восстановить здоровье после коронавирусной инфекции вы можете в медицинском центре «Невроцель». В нашей клинике применяются современные методики реабилитации пациентов с постковидным синдромом и неврологическими нарушениями. Программа реабилитации составляется индивидуально в зависимости от течения коронавирусной инфекции, тяжести осложнений, наличия сопутствующих заболеваний и общего состояния пациента на момент обращения в клинику. Получить более подробную информацию и записаться на прием вы можете по телефону медицинского центра «Невроцель».